抑郁症认知治疗理论及实践进展_张骏

1、医学与哲学(人文社会医学版) 2007 年 7 月第 28 卷第 7 期总第 336 期抑郁症认知治疗理论及实践进展张 骏 杨彦春3摘要 :认知治疗分化为认知行为与认知分析治疗两个流派。抑郁的贝克认知模型、归因模型、自我价值关联模型以及抑郁的注意过程等认知理论为认知治疗奠定了基础。认知行为治疗、认知行为分析系统心理治疗以及基于冥想的认知治疗等已经在实践中被较有力的临床证据检验。认知治疗在抑郁症的治疗中已显示出广泛的应用前景。关键词 :认知治疗 ,抑郁症 ,认知行为治疗中图分类号 : R - 02文献标识码 :A文章编号 :1002 - 0772 (2007) 07 - 0063 - 03Pro

2、gress of Theory and Practice of Cognitive Therapy for Depression ZHA N G J un , YA N G Y an chun , Psychiat ry Depart ment of West Chi na Hospital of S ichuan U niversity , Chengdu 610041 , Chi naAbstract :Cognitive t herapies had been classified into cognitive behavioral t herapy and cognitive anal

3、ysis t herapy.Cognitive t hera2pies for depression had been significantly developed , and strengt hened based on cognitive t heories which included Beck cognitive model , attribution model , self - wort h contingency models of depression , and attentional processes of depression. Cognitive behav2ior

4、al t herapy (CB T) , cognitive behavioral analysis system of psychot herapy ( CBASP) and mindfulness - based cognitive t herapy2( MBCT) were excellent and matured cognitive t herapies , and had been supported by t he proof of evidence - based medicine. Cognitive t herapies for depression have a good

5、 perspective.2Key Words :cognitive t herapy ,cognitive t heory model ,depression ,cognitive behavioral t herapy抑郁症的心理治疗 ,特别是认知行为治疗的效果已经被基于循证医学的研究所证实 ,并被广泛地用于治疗抑郁症的不同情况 ,包括重型抑郁、慢性抑郁、抑郁症的复发与慢性化的控制等。1 抑郁的认知模型理论发展认知理论是认知行为治疗的基础 ,认知是认识外界事物的过程 ,包括感觉、知觉、记忆、表象、思维、言语和想象。认知心理学关注加工信息的方式 ,包括:注意过程 ;解释(我们如何对我们注意到

6、的现象进行解释) ;记忆。也关注认知过程 ,通常包括:接受和评价信息 ;产生应对和处理问题;预测和评估结果。抑郁的认知模型 1 即在认知理论发展的基础上不断丰富和完善 ,并成为认知治疗的理论基础和假设。1. 1贝克的抑郁认知模型贝克的抑郁认知模型主要包括 : (1) 抑郁主要特征是三组消极认知 ,即对自我、对世界、对未来的消极观念。抑郁的其他特征都是这些观念的反应 ,包括躯体紊乱、动机障碍、情感失调。随着抑郁的加重 ,这些观念也就日益具有重复性、强迫性; 极端的情况下 ,这样的观念会主宰抑郁者的思想。(2) 以消极的认知图式为出发点 ,讨论消极的信息加工倾向。歪曲的认知图式是其对抑郁者假设的认

7、知结构 ,引导着信息的歪曲加工过程。(3)功能失调的信念是关于自我和世界的过分僵化的信念 ,包括核心信念、中间信念(操作性信念、条件性信念) 等 ,源自童年早期 , 是人们用来判断自我的不现实的、具有完美主义倾向的标准 ,其主导着消极的自我图示。抑郁的发生过程 ,即生活事件在功能失调信念作用下 ,经过消极认知图式处理 ,形成三组消极认知 , 从而表现出躯体紊乱、动机障碍、情感失调等。贝克治疗抑郁的方法中 ,大部分是监控人的自动思维 ,注意这些想法在何时、以及什么样的环境下出现。通过这样的练习 ,一个人学会控制和消除这些消极认知。1. 2抑郁的归因模型抑郁的归因模型 ,是另一个强调认知加工在抑郁

8、中作用的理论。理论认为 ,人们对重要生活事件的归因 ,影响着抑郁的产生、严重性及持续性。消极归因风格者 ,消极事件受到重视 ,其原因被归结为稳定的、涵盖一切的因素 ,从而产生无望 ,导致动机症状、认知症状、情绪症状。这一模型的理论支撑包括 : (1) 抑郁的习得性无助; (2) 无望理论; (3) 自尊相关理论。塞利格曼的习得性无助理论认为 ,人们经历系列挫折后觉得自己无法控制重要的生活事件时 ,抑郁就产生了。1. 3抑郁的自我价值关联模型抑郁症认知治疗的另一途径 ,通过认知确认或找回自我价值 ,在实践中广泛纳入分析学派的理论。认知行为分析系统心理治疗即为其中成功的代表。抑郁的自我价值关联模型

9、结合了精神分析模型、社会认同模型及相符模型等。A. 精神分析模型的代表比布林认为 ,抑郁个体缺乏价值的来源 ,主要在三个方面持有自我理想: ( 1) 过分要求被爱、被欣赏、被赞美、被尊重; (2) 过分要求强壮、有能力、成功及独立 ; (3) 过分要求优秀、有爱心、有道德和贞洁。过高理想的人 ,认为在现在和将来都无法达到期望时 ,就产生抑郁。B.社会认同模型则强调人际分析 ,从角色认同和角色功能上探讨归属、掌控、价值和重要性。将自我价值建立在有限社会角色基础上的人 ,现在和将来自己不能再扮演较高价值的社会角色时 ,抑郁就产生了。C. 相符模型 ,将抑郁倾向的人格分为条件性人际定向障碍和条件性成

10、就定向障碍。前者过分依赖社会赞同的人际来源 ,遭遇社会性的排斥、拒绝和不认可时 ,就产生孤独、失落、被抛弃感 ;后者则过分追求成就的结果 ,当其无法实现目标或达到标准时 ,就表现出无能感、内疚和自责。四川大学华西医院心理卫生中心 四川成都 6100411. 4抑郁的注意过程Medicine and Philo sophy (Humanistic & Social Medicine Edition) ,J ul 2007 ,Vol. 28 ,No . 7 ,Total No . 33663 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishin

11、g House. All rights reserved.2. 1. 1医学与哲学(人文社会医学版) 2007 年 7 月第 28 卷第 7 期总第 336 期 知心理学中 ,注意 程在抑郁中的作用已 引起重 。蒂斯代 ,当消极情 自 化地激活消极思 ,抑郁更容易持 和 化。注意 程影响着抑郁的 重性和持 性。 度的自我知 被 是抑郁症的重要特征 ,消极事件通 自我知 ,将注意 程 向自我沉思默想 ,而陷入抑郁状 。康 等解 了 什么抑郁者失 后更多地 求自我知 。他 为 ,抑郁者反复思考自我是 更好地理解自己 ,他 想 束痛苦 ,并相信通 自我反省和仔 的

12、自我 察能 达到 个目的。冥想技 融入 知治 ,作用于抑郁者的注意 程 ,有效地治 了抑郁 ,并能 防抑郁者的复 和慢性化。基于冥想的 知行 治 即 成功的代表。2 认知治疗在抑郁症治疗中的理论与实践2. 1 知行 治 (CB T ,Cognitive Behavioral Therapy)20 世 80 年代 , 克宣称 知治 已 达到“系 心理治 ”的地位 2 。因 : (1) 借助于可靠 的人格和心理病理学等理 支持其基本的假 ; (2) 融合了一系列心理病理学理 的原理和策略 ,建立了心理治 的模式 ; ( 3) 在 床 后研究的基 上 得的 据支持其有效性。CB T 的治 焦点 治

13、焦点是了解患者歪曲的思 和信念 ,并 用 知行 技 改 功能不良的思 ,及伴有的情感和行 。在治 程中 ,注意放在来 者没有意 到的思 和信念体系上 ,即 知 式。2. 1. 2 CB T 的治 原 以患者系 的、 性的、适 不良的 知 式 重点 , 构成 一 知 式的思 方式 ,包括自 思 ,核心信念和中 信念。 知治 要求良好的治 性 盟及来 者的合作与 极参与 ,其治 的重点是 在 ,用 知行 治 理 界定 和制定目 ,目的是教会患者成 自己的治 , 、 价自己的功能不良的想法和信念 ,并 此做出反 。治 具有 构性和操作性 ,并具有 限制 , 大多数患抑郁的患者需治 4 次14 次 ,

14、 程中教会患者用不同的技巧改 思 、情 和行 。CB T 从 20 世 60 年代初就被用于抑郁症的治 ,经过这么多年的 展 ,已 在概念化技巧的敏 性、治 技能种 上丰富 展 ,但其核心 知 程在决定情 和行 中的重要作用没有 。2. 2 知行 分析系 心理治 ( CBASP , Cognitive Behavioral Analysis System of Psychot herapy)CBASP 3 ,4 是唯一 治 慢性抑郁症病人而 展的 知行 分析技 。CBASP 由 吉尼 邦大学的 J ames P. Mc2Cullough 教授 立 ,他是心理学和精神病学教授 ,从 1970 年

15、代中期开始 展和完善 一治 ,1990 年代 于成熟。其 合了几个重要的心理学家的理 :Seligman 的无望理 ;Bandura 的社会学 理 ; Piaget 的 知情感 展理 ; Skinner 个体与 境的即刻关系(即当病人直接面 其行 后果 行 怎 生 化) ;以及 Kiesler 的人 理 。他整合了 些关于早期 展、行 和行 化的多方 点和假 ,为 CBASP 提供了理 基 。2. 2. 1CBASP 心理病理的基本假 慢性抑郁者主 地与 境脱离 ,以至于其行 果不能影响其行 ,在社会人 舞台中 于混乱状 , 致 知功能 于皮 杰 知理 的前运算 段 ,引起 知 - 情感 -

16、行 模式 于不成熟水平。成 中的虐待和 ,在早 型病人中 ,滞后和延 了在社会人 舞台中正常的 知 - 情感 展 ,病人以前运算 段的模式在成人中生活。 型抑郁病人 ,失控的情 破坏了正常的 知情感功能 , 个体回到了知 的前运算 构水平。2. 2. 2CBASP 治 目 推荐所有接受 心理治 的病人同 接受 物治 。心理治 中 ,病人被教 ,他 的人 行 有特定的 果 ,要学会意 到 果是什么 ,有知 地与其 境 系或恢复 系。2. 2. 3CBASP 治 程序建立患者与 境之 有知 的 系意味着个体可以从 境中 得程式化的反 。首先 ,治 目 通 情景分析 ( SA ,situation

17、analysis) 技 得。在 SA 中 ,治 指 病人注意到 : (1) 病人的人 ; (2) 其行 他人的影响 ; (3) 反 病人 ,他的人 行 怎 影响治 。其次 ,通 人 分辨 ( IDE , Interpersonal Discrimination Exercise ) 病人明白 ,治 是怎 地与虐待他人者在行 方式上不同 ,并在治 程中 , 一 被系 地、重复地 践。最后 ,通 即 个人反 (CPR , Contingent Personal Responsibility) ,由治 在会 中指出病人出 的不适宜行 ,并 予 正。其中人 移情假 是治 的关 。在面 中 , 取病人与

18、成 中重要人物的关系 料 ,移情假 被建构去反 重要的具有破坏性的人 主 。 个假 成 IDE 的焦点和人 主 事件。移情假 可能指向四个人 域 : (1) 治 与病人的 密 刻 ; (2) 当病人表达感受到情感需要的 候 ,或者暴露了重要的被 害事件的 候 ; (3) 当病人犯了 或做出某些明 的 候; (4) 在治 中病人体 到 ,或者在言 或非言 中暴露出 治 的某种 性情 的 候。每当病人与治 涉入靶向的“焦点”移情区域 ,IDE 就被使用。治 帮助病人去比 在 靶向人 域中 ,治 与 害他的那些人在反 上有何不同。一旦分辨 得清晰 ,病人然后就被教 在新的人 中怎 去行 。2. 3

19、基于冥想的 知治 ( MBCT ,mindfulness - based cognitive t herapy)MBCT 5 已 被英国政府的 N ICE 指南(2002) 入 ,作 防重症抑郁复 的有效治 。牛津大学的 Williams 、Teasdale 与Segal 共同 展了基于冥想的 知治 ,用于 防重症抑郁的复 和反复 作。MBCT 体的 方法 ,而不是个体心理治 ,其保留了基于冥想的 力 解程序技巧 的一般方法以及 多 ,同 与 CB T 治 的目 一致 ,尽力教授 思想和感受的更广泛的意 ,将 性思 看作精神事件 ,而不是 的必然真 反 。 思 在触 情 中的作用 ,目的是帮助

20、参与者理解其抑郁性思 的模式及 抑郁担心的模式 ,也帮助明确地尽早地 抑郁迫近的“警信”。不同的是 , MBCT不会明确地 与改 思 内容的建 ,或去 抑郁相关的 式。MBCT 的核心 ,是全身心地 于当下 ,没有判断或 价 ,没有滞留于 去的 ,没有 未来的企盼 不去解决 ,也不回避任何当下的不悦。2. 3. 1MBCT 作用的机理冥想可以帮助打破思 的抑郁循环 ,提供一个理解自己思 和感受的另一种方法 ,注意 程在触 和 持抑郁情 中的作用被 。Teasdale 认为 6 , 知 式中的特殊意 从一般的、充分精 的模型中分化出来 ,特殊意 并被假 情 的触 点(扳机) ,当被触 ,自我 察

21、 理 构(抑郁 ) 可能 躯体状 (感 ) 和 性思 ( 知 ) 的反 保持在抑郁的影响之中 , 一模式提示 ,抑制抑郁 的两个重要方法分 是打破源于躯体的 反 和 止沉思苦想循 。冥想 基于此而 生作用。64Medicine and Philo sophy (Humanistic& Social Medicine Edition) ,J ul 2007 ,Vol. 28 ,No . 7 ,Total No . 336 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.http:/

22、医学与哲学(人文社会医学版) 2007 年 7 月第 28 卷第 7 期总第 336 期2. 3. 2 MBCT 治疗目标 帮助参与者更清楚自我意识的模式 , 学会去觉察当情绪开始低落的时候 ,自己是怎样去意识的 ,让抑郁者保持在此时此刻 ,而不需要去陷入对过去的沉思、对未来的担心。这样有助于打破负性情绪和负性思维的联系。2. 3. 3MBCT 治疗程序包括简单的呼吸冥想和瑜伽 ,帮助参与者更多地关注此时此刻 ,包括心身变化的时时接触。通过 8 周的课程 ,并通过聆听磁带 ,课程参与者学会用心冥想的实践。也包括抑郁症的基本教育 ,源于认知治疗的几个练习 ,学习思维与情感

23、的联系 ,当抑郁对他们整个人产生影响的时候 ,他们可以学习怎样看到自己的优点。结构化的练习使得 MBCT 不同于心灵冥想。但是冥想的方法被根植其中 ,并努力地保持洞察冥想传统的真实。3 抑郁症认知治疗的实践效果抑郁症心理治疗 ,必须向其他治疗一样 ,立足于证据的有效性。随机对照试验是检验其有效性的最好方法。其效果的评价 ,包括广泛的结果变量 ,如症状、社会功能、成本等。当治疗效果被肯定之后 ,应去探索治疗有效的积极成分和中介因素。3. 1CB T 的评价及推荐基于目前的抑郁症认知治疗的结果 ,英国的 N ICE 及国家精神卫生协作中心 2004 年提出了如下的推荐 7 :抑郁症认知行为治疗的重

24、要推荐(英国 N ICE2004)临床推荐证据等级CB T 用于轻到中度的抑郁病人 ,10 到 12 周内 6 - 8 次治B疗CB T 用于对其他抑郁治疗反应欠佳的病人( 药物及其他C短程心理治疗)CB T 用于没有服药或拒绝服药的中度、重度抑郁BCB T 治疗有效的病人 ,应给予 1 年 2 到 4 次的跟随治疗C中度、重度抑郁 ,6 到 9 月的 16 到 20 次的 CB TB中度、重度和难治性抑郁 ,给予 CB TB严重抑郁的初发者 ,给予 CB T 与药物的联合治疗B严重抑郁病人 ,第一个月应该每周 2 次 CB T 治疗C严重抑郁病人想避免抗抑郁药相关副作用的 ,给予 CB TB

25、曾有抑郁复发病史并对药物反应欠佳的抑郁者 , 给予BCB T难治性中度抑郁者 ,在服药或停药时复发者 ,给予 CB T 与B药物的联合治疗难治性抑郁者 ,给予 CB T 与药物的联合治疗B慢性抑郁者 ,给予 CB T 与药物的联合治疗A对已经复发的病人预防复发 ,不管是否使用药物治疗 ,给C予 CB T对其他干预有效 ,但不能继续治疗并存在复发可能的中重B度抑郁者基于冥想认知行为治疗( MBCT) ,对有 3 次以上抑郁发作B者 ,预防复发A ,至少有良好设计的随机对照试验证明有效 B ,缺乏随机的 ,但有良好的临床研究试验证明有效 C ,受尊重的权威专家委员会的建议 ,但缺乏临床试验的研究3

26、. 2CBASP 的评价CBASP 已经在目前最大的心理治疗和药物治疗的临床试验中被验证 ,被证明是与药物同样有效的方法 ,与药物联合时比单独用药有更明显的治疗效果。2000 年新英格兰医学杂志报道了这一研究结果 8 。并且 CBASP 从 2002 年起正在由美国国立精神卫生院主持的 9 个大学精神病学专业参与的一项持续 4 年的研究所验证。并会接受随后 2 年的自然追踪观察期。这将是在抑郁症心理治疗中的一个里程碑性的研究 ,因为: ( 1) 这是最大规模的针对慢性抑郁的心理治疗 - 药物随机对照的试验; (2) 这是一个重要的试验 ,验证非特异性因素 (治疗联盟) 与特定理论导向的心理治疗

27、之间的差异; (3) 最重要的是将检验 CBASP 在药物难治性抑郁病人中的效果。3. 3MBCT 的评价一个多中心的随机对照研究比较了常规治疗与 MBCT 加常规治疗在预防抑郁症复发中的效果 9 ,参与者至少 3 周没有症状 ,并停用抗抑郁药。由于他们至少有 2 次符合 DSM 诊断标准的重性抑郁(最后一次发作在 2 年之内) ,所以他们具有抑郁再发的易感性。样本根据以前发作次数进行了分层(2 次 ,大于 2次) 。研究者追踪了在 8 周课程之后的 12 个月。结果显示 ,MBCT 对最严重的病例有帮助 ,对只有 2 次发作的病人没有明显的帮助(大约占样本的 1/ 4) 。通过对比 ,明显地

28、减少了有三次及以上发作的抑郁病人的再发危险 ,从 66 %降到 37 % 。参与者报告能够发展出另一种对待经历的方式 ,即抽离( decentred) ,当诱发抑郁的思维出现时 ,他们能够从更广的角度去审视它们的出现。MBCT 研究者提出 ,如果病人正患抑郁 ,仍然推荐认知治疗 ,MBCT 应该应用于已经康复的病人 ,用于预防复发和反复发作。( 3 通迅作者)参考文献 1 乔纳森. 布朗. 自我 M . 陈浩莺 ,译. 北京:人民邮电出版社 ,2004 . 2 贝克 J . S. 认知疗法: 基础与应用 M . 翟书涛 ,译. 北京: 中国轻工业出版社 ,2001 .3 McCullough

29、, J . P.Cognitive Behavioral Analysis System of Psychot herapy : Treat ment for Chronic Depression A . J . C. Norcross &M. R. Goldfried ( Eds. ) , Handbook of Psychot herapy Integration M . 2nd ed. London : Oxford University Press ,2005 :281 - 298 .4 Cognitive behavioralanalysis system of psychot he

30、rapy EB/ OL .http :/ / www . cbasp . org/ index. ht m. 5 Segal , Z V , Williams ,J M G , & Teasdale , J D. Mindfulness - based2Cognitive Therapy for Depression : a new approach to preventing relapse M . NewYork : Guilford Press ,2002 .6 Teasdale , J D.Metacognition , mindfulness and t he modification ofmood disordersJ . Clin Psychol Psychot her ,1999 (6) :146 - 155 . 7 2National Collabor