卒中患者再发风险筛查表

1、卒中患者再发风险筛查表医院编号医院名称填表人患者编号病历号填表日期年月日医保号 身份证号 入院诊断表入院日期年月日本次卒中发作时间年月日入院诊断蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死中风、未特指出血或梗死TIA（短暂脑缺血发作）其它 请详述 人口学信息表患者姓名性别男女出生日期年月日通讯地址省（自治区） 市 区 街道 号电子邮件邮政编码 住宅电话手机联系人姓名与患者关系电话联系人姓名与患者关系电话民族汉族满族壮族回族其他婚姻状况在婚未婚离婚丧偶职业工人农民知识分子商业/服务人员其他 请详述 医疗付费方式社会医疗保险新农合公费自费其他既往病史和危险因素表脑卒中是否 不详诊断脑卒中类型：缺血性1次2次3次不详

2、 缺血性1次2次3次不详TIA是否 不详既往TIA次数：1次2次3次不详心脏病是否 不详请详述：冠心病房颤高血压性心脏病扩张型心肌病瓣膜性心脏病先天性心脏病其他类型心脏病糖尿病是否 不详近两周是否服用过降糖药：服未服不详高血压是否 不详近两周是否服用过降压药：服未服不详血脂异常是否 不详请详述：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇低近两周是否服用过调脂药：服未服不详外周血管病是 否 不详缺血型眼病和/或一次性黑朦诊断：医生诊断为缺血性眼病医生诊断为一次性黑朦症状：持续性视力下降或丧失一次性视力下降或丧失（24小时内恢复）其他疾病导致的视力下降或丧失眼瘤无上述情况不详突发性

3、耳聋医生诊断为突发性耳聋3天内急剧发生听力下降纯音听力检查至少三个相连频率听力下降30dB以上无上述情况不详牙周炎医生诊断为牙周炎牙龈经常出血自我发现牙根暴露明显增加（1年内）牙齿松动无上述情况不详睡眠呼吸障碍打鼾频率：经常发生较常发生偶尔或不发生不详打鼾伴随情况：打鼾且有鼾醒打鼾，有呼吸停顿但无鼾醒打鼾，无呼吸停顿无鼾醒不打鼾不详脑卒中家族史是否 不详请填写：父母子女兄弟姐妹其他亲属吸烟是否 不详请填写：现在吸，已吸烟年，平均吸烟支/天过去吸，已戒烟年饮酒是否 不详请填写：已饮酒年，近三个月内，白酒两/天，啤酒两/天，葡萄酒两/天体育锻炼（如快步走、慢跑等）是否 规律（3次/周且每次30分钟

4、）不规律膳食习惯味偏咸味偏油常吃蔬菜（1次天）常吃水果（3次/周）其它辅助检查表心电图正常房颤缺血性改变其它诊断，请详述 未做超声心动图正常瓣膜返流舒张功能减低收缩功能减低其它诊断，请详述 未做头颅CT正常新发脑梗死（责任病灶部位左侧右侧双侧中间不详）新发脑出血（责任病灶部位左侧右侧双侧中间不详）其它诊断，请详述 未做头颅MRI正常新发脑梗死（责任病灶部位左侧右侧双侧中间不详）新发脑出血（责任病灶部位左侧右侧双侧中间不详）其它诊断，请详述 未做头颅MRA正常颅内动脉狭窄%颅内动脉闭塞其它诊断，请详述 未做颈部MRA正常颈部动脉狭窄%颈部动脉闭塞其它诊断，请详述 未做脑血管DSA正常颅内动脉狭窄

5、%颅内动脉闭塞其它诊断，请详述 未做经颅多普勒TCD正常血管狭窄%血管闭塞流速过快其它诊断，请详述 未做实验室检查表入院第一次生化检查：日期年月日TG. mol/Lng/dl未做TCHO. mol/Lng/dl未做HDL_C. mol/Lng/dl未做LDL_C. mol/Lng/dl未做GLU. mol/Lng/dl未做ALT. （U/L） 未做AST. （U/L） 未做BUN. （mmol/L） 未做CERA. （mol/L） 未做UA. （mol/L） 未做HsCRP. （mg/L） 未做HCY. （mol/L） 未做其他实验室检查HbAlc .% 未做检测日期年月日1NR . 未做检测日期年月日2hPG .（mmol/L） 未做检测日期年月日住院期间治疗表药物治疗溶栓抗血小板抗凝降纤扩容降颅压降血压降脂降糖中药其它颈动脉手术颈动脉内膜剥脱术（CEA）是，手术日期年月日否，填写未进行CEA手术原因不同意非适应症无技术能力其它颈动脉支架植入术（CAS）是，手术日期年月日否，填写未进行CAS手术原因不同意非适应症无技术能力