病理学教学课件：11泌尿

1、泌尿系统疾病 正常肾脏结构：正常肾脏结构：每侧肾脏由每侧肾脏由100万个肾单位构成，万个肾单位构成， 肾单位由肾小球和肾小管组成。肾单位由肾小球和肾小管组成。 肾小球滤过膜：肾小球滤过膜：1、毛细血管内皮细胞；、毛细血管内皮细胞； 2、肾小球基底膜；、肾小球基底膜； 3、脏层上皮细胞（足细胞）、脏层上皮细胞（足细胞） 肾小球系膜：肾小球系膜：系膜细胞、基质系膜细胞、基质 肾球囊：肾球囊：由脏层上皮和壁层上皮构成。由脏层上皮和壁层上皮构成。 上皮细胞上皮细胞 外疏松细胞外疏松细胞 致密层致密层 内疏松细胞内疏松细胞 内皮细胞内皮细胞 正常肾小球滤过膜正常肾小球滤过膜 概概 念念： 本病是变态反应

2、本病是变态反应(allergic reaction, hyper- sensitive reaction)引起的非化脓性炎症引起的非化脓性炎症 (non- suppurative inflammation),主要侵犯肾小球，主要侵犯肾小球， 主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、 高血压及轻重不等的肾功能障碍。高血压及轻重不等的肾功能障碍。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 抗原抗原 内源性抗原：肾性、非肾性内源性抗原：肾性、非肾性 外源性抗原：微生物、异种血清等外源性抗原：微生物、异种血清等 1.循环复合物沉积循环复合物沉积 Ag=Ab时，形成中分子

3、复合物；时，形成中分子复合物； 上皮细胞下上皮细胞下 基膜内基膜内 内皮细胞下内皮细胞下 系膜区系膜区 2.原位复合物形成原位复合物形成 （1）抗基底膜型：）抗基底膜型： A、GBM结构改变结构改变 B、交叉抗原交叉抗原 （2）Heymann肾炎：近曲小管刷状缘与足突肾炎：近曲小管刷状缘与足突 膜有共同抗原性膜有共同抗原性 （3）植入性抗原）植入性抗原 3.细胞免疫性肾炎细胞免疫性肾炎 TC介导作用介导作用 4.肾小球损伤的介质肾小球损伤的介质 免疫复合物免疫复合物激活补体激活补体C3a, C5a等，其过敏等，其过敏 毒素作用毒素作用吸引白细胞吸引白细胞释放蛋白酶释放蛋白酶破坏破坏GBM， 通

4、透性增加通透性增加血尿、蛋白尿。血尿、蛋白尿。 炎性介质炎性介质如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板，如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板， 系膜细胞，以及补体和系膜细胞，以及补体和LI-1、肿瘤坏死因子，生长、肿瘤坏死因子，生长 因子等参与肾炎的发病。因子等参与肾炎的发病。 二、基本病理变化二、基本病理变化 1、肾小球细胞增多、肾小球细胞增多 2、基底膜增厚、基底膜增厚 3、炎性渗出和坏死、炎性渗出和坏死 4、玻璃样变和硬化、玻璃样变和硬化 5、肾小管和间质的改变、肾小管和间质的改变 肾炎的病理类型肾炎的病理类型 弥漫性，局灶性，球性，节段性弥漫性，局灶性，球性，节段性 肾小球细胞增多肾小球细胞增多

5、 肾小球玻璃样变肾小球玻璃样变 三、临床表现：三、临床表现： 1、急性肾炎综合征、急性肾炎综合征 2、急进性肾炎综合征、急进性肾炎综合征 3、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋 白血症；高脂血症和脂尿。白血症；高脂血症和脂尿。 4、慢性肾炎综合征、慢性肾炎综合征氮质血症，尿毒症。氮质血症，尿毒症。 原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 (一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （毛细血管内增生性（毛细血管内增生性GN） 临床表现：临床表现： 急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、 少尿、水肿

6、、高血压；儿童常见，预后好。少尿、水肿、高血压；儿童常见，预后好。 病因与发病机制：病因与发病机制： (1)感染史；感染史； (2)抗抗“O”高；高； (3)血中无细菌血中无细菌 病理变化：病理变化：肿大，大红肾，肿大，大红肾，“蚤咬蚤咬”肾肾 镜下观察：镜下观察： 肾小球病变：肾小球病变： 1.体积大，细胞数目多：体积大，细胞数目多： （1） 内皮细胞增生；内皮细胞增生； (2)系膜细胞增生系膜细胞增生 (3)炎细胞浸润。炎细胞浸润。 2.基底膜纤维素样坏死基底膜纤维素样坏死血尿蛋白尿；血尿蛋白尿； 间质病变：间质病变：水肿，炎细胞浸润。水肿，炎细胞浸润。 电镜观察：电镜观察：上皮细胞下有上

7、皮细胞下有“驼峰驼峰”状状 电子致密物沉积。电子致密物沉积。 免疫荧光：免疫荧光：C3、IgG沉积，颗粒状荧光沉积，颗粒状荧光 毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细 胞增生，中性白细胞胞增生，中性白细胞(W)浸润。浸润。 驼峰状电子致密物驼峰状电子致密物 临床病理联系：临床病理联系： 1.尿的变化：血尿尿的变化：血尿(洗肉水样洗肉水样)、 蛋白尿、少尿、管型尿。蛋白尿、少尿、管型尿。 2.水肿：非凹陷性。水肿：非凹陷性。 3.高血压高血压 结局：结局：大多数痊愈，大多数痊愈，1-2%转为慢性，转为慢性， 少数转为急进型肾炎少数转为急进

8、型肾炎 （二）急进性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎 （新月体性肾炎）（新月体性肾炎） 多见于青少年多见于青少年 急进性肾炎综合征：急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 少尿、无尿、氮质血症、高血压少尿、无尿、氮质血症、高血压肾衰肾衰 尿毒症尿毒症 病因与发病机制：病因与发病机制： 1、抗、抗GBM型（包括肺泡型（包括肺泡BM） 2、免疫复合物型免疫复合物型复合物，新月体复合物，新月体 3、原因不明型、原因不明型血管炎等血管炎等 病理变化：病理变化：肾脏肿大苍白色，点状出血肾脏肿大苍白色，点状出血 镜下观察：镜下观察： (1)新月体；新月体； (2)毛细血管纤维素样坏死；毛细血管纤维素样

9、坏死； (3)内皮细胞、系膜细胞轻度增生；内皮细胞、系膜细胞轻度增生； (4)EM：BM裂孔，裂孔，BM内、外侧有电子致内、外侧有电子致 密物密物 (5）免疫荧光）免疫荧光线状荧光或颗粒状荧光线状荧光或颗粒状荧光 临床病理联系：临床病理联系：快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 氮质血症氮质血症尿毒症，预后差尿毒症，预后差 新月体性肾小球肾炎，新月体性肾小球肾炎， 细胞性新月体形成细胞性新月体形成(C)。 新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊(F)。 型新月体性肾小球肾炎，型新月体性肾小球肾炎， IgA团块团块状和颗粒状沉状和颗粒状沉 积于系膜区及毛

10、细血管壁，即新月体性积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病肾病。 思考题 1.名词解释 肾病综合征 急性肾炎综合征 新月体 2.急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特 征？ 肾病综合征及相关的肾炎肾病综合征及相关的肾炎 表现：表现：大量蛋白尿，明显水肿、大量蛋白尿，明显水肿、 低蛋白血症、高脂血症和脂尿低蛋白血症、高脂血症和脂尿 膜性肾小球病膜性肾小球病 ( membranous glomerulopathy) 病因：病因：85%为原发性复合物沉积为原发性复合物沉积 ,部分部分 为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑 狼疮、中毒等）狼疮、中毒等） 病变：病变：双肾肿

11、大，色苍白，称双肾肿大，色苍白，称“大白大白 肾肾” 镜下观察：镜下观察： (1)上皮下免疫复合物沉积（上皮下免疫复合物沉积（GBM外侧）外侧） (2) GBM形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。 (3)钉突表面融合钉突表面融合包埋复合物包埋复合物吸收复合物吸收复合物 (4)GBM呈虫蚀状呈虫蚀状空隙被空隙被GBM样物质充填样物质充填 GBM极度增厚极度增厚肾小球硬化肾小球硬化 预后：预后：病程长病程长缓慢进展缓慢进展40%发展为尿毒症。发展为尿毒症。 There are characteristic spikes seen with membranous gl

12、omerulonephritis seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops. 微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 ( minimal change GN ) T细胞功能异常有关细胞功能异常有关淋巴因子损淋巴因子损 伤上皮细胞伤上皮细胞，负电荷消失。负电荷消失。 儿童肾病，高度儿童肾病，高度 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 病理变化：病理变化：肾脏略肿胀，切面有黄白色肾脏略肿胀，切面有黄白色 条纹条纹 镜下观察镜下观察: 肾小肾

13、小 管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小 滴；滴； EM：、消失、消失 预后：预后：良好，激素治疗敏感。良好，激素治疗敏感。 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 (Focal Segmental Glomerulosclerosis) 各年龄均可发病各年龄均可发病,以儿童多见，以儿童多见， 肾病综合征肾病综合征 蛋白尿蛋白尿,血尿，血尿， 缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。 LM ：病变累及部分肾小球的部分小叶，病变累及部分肾小球的部分小叶，或部分或部分毛细毛细 血管袢血管袢，毛细血管袢节段硬化毛细血管袢节段硬化+

14、玻璃样变；早期系膜玻璃样变；早期系膜 基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚 期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎 缩，间质纤维化；无炎细胞浸润，缩，间质纤维化；无炎细胞浸润， IM ： IgM和和C3局灶节段性沉积局灶节段性沉积 EM ：系膜基质增多，足突消失，系膜基质增多，足突消失，GBM增厚，毛细血增厚，毛细血 管袢塌陷。管袢塌陷。 预后：预后：差，差，50% 10年后发展为慢性肾炎。年后发展为慢性肾炎。 This is focal segmental glomerulosclerosi

15、s (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus. 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 ( membranoproliferative GN ) 儿童和青年。儿童和青年。 病理变化：病理变化： 分叶状分叶状(系膜区硬化系膜区硬化)， 双轨状，双轨状， 预后：预后：本病缓慢进展；预后差。本病缓慢进展；预后差。 This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those that are idiopathic a

16、re divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly mesangial. 基底膜呈双轨状基底膜呈双轨状 正常 内皮细胞增生 系膜细胞增生 上皮下驼峰状 电子致密物沉积 Endocapillary proliferative GN: large number, small size immune complex suddenly deposit on subepithelial site. Endo

17、thelial cells and mesangial cells diffusely markedly proliferate, with leukocyte infiltration. 单核巨噬细胞浸润， 新月体形成 正常 上皮细胞增生 GBM断裂，纤维蛋白漏出 Crescentic GN: strong allergic reaction by anti-GBM antibody or other immune complex deposit. Glomerular capillary wall suffer severe damege and large number crescent

18、 formed. Membranous GN: small number and small size immune complex ，immune complex in situ or planted antigen， slowly deposit or form on subepithelial site. GBM becomes diffuse thickening. Focal GN: small number immune complex deposit in glomeruli, but show focal distribubution. Glomerular lesions s

19、how focal and/or segmental necrosis, proliferation or sclerosis. 正常Mesangioproliferative GN: small number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation. Membranoproliferative GN: Type I, large number and large size immune complex dep

20、osit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, interposition and thick GBM. Type II, C3 nephritic factor ( anti-C3bBb antibody) is form .Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, large number electron dense deposit appear in GBM. 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 ( chro

21、nic GN ) 机机 制制：各种肾小球肾炎或肾小球病的终末各种肾小球肾炎或肾小球病的终末 阶段阶段(1)新月体肾炎；新月体肾炎；(2)膜性肾炎；膜性肾炎；(3)系膜增生系膜增生 性肾炎；性肾炎；(4)膜增生性肾炎；膜增生性肾炎；(5)急性肾炎。急性肾炎。 临临 床床：青壮年和老年发病青壮年和老年发病,慢性肾炎慢性肾炎,肾功肾功 能衰竭能衰竭 慢性肾炎综合征：慢性肾炎综合征：进行性贫血衰弱、多进行性贫血衰弱、多 尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压 尿毒症尿毒症 病变特点：病变特点：颗粒固缩肾：颗粒固缩肾：双侧肾脏弥漫双侧肾脏弥漫 性肾单位破坏，纤维化，造成的疤

22、痕收性肾单位破坏，纤维化，造成的疤痕收 缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引 起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状 称继发性颗粒固缩肾。称继发性颗粒固缩肾。 肉眼观察：肉眼观察：颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄，颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄， 小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。 镜下观察：镜下观察： (1)75%肾小球纤维化，玻变肾小球纤维化，玻变所属肾小管萎所属肾小管萎 缩、消失；缩、消失； (2)少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大，少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大， 肾小管扩张，内有管型肾小管扩张，内有管型

23、 (3)肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润 (4)间质细、小动脉硬化、玻变间质细、小动脉硬化、玻变 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 肾小管肾小管间质性肾炎间质性肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 分为急性和慢性，女性多见。分为急性和慢性，女性多见。 病因与发病机制病因与发病机制: 细菌感染细菌感染 感染途径：感染途径： 1、血源性感染、血源性感染 2、上行性感染、上行性感染 诱因：诱因：阻塞、返流、粘膜损伤阻塞、返流、粘膜损伤 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 病理变化：病理变化：单侧或双侧肾肿大，表面有多发

24、小单侧或双侧肾肿大，表面有多发小 脓肿；肾盏、肾盂黏膜充血有脓液脓肿；肾盏、肾盂黏膜充血有脓液 镜下观察：镜下观察： (1)肾间质化脓性炎症伴脓肿形成；肾间质化脓性炎症伴脓肿形成； (2)肾盂粘膜充血水肿肾盂粘膜充血水肿 并发症：并发症：1、急性肾乳头坏死、急性肾乳头坏死 2、肾盂积脓、肾盂积脓 3、 肾周围脓肿肾周围脓肿 临床联系：临床联系： (1)发热、腰痛；发热、腰痛； (2)尿变化：脓尿、血尿、蛋白尿、菌尿；尿变化：脓尿、血尿、蛋白尿、菌尿； (3)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎的区别急性肾小球肾炎与

25、急性肾盂肾炎的区别 发病对象儿童 病变部位肾小球 肾盂、肾盏、间质 病因变态反应及免疫复 合物 细菌（大肠杆菌等） 病变性质增生性炎症化脓性炎 尿的变化血尿、蛋白尿脓尿 高血压、浮肿发热、腰痛、膀胱刺激征 区别 急性肾小球肾炎 急性肾盂肾炎 全身表现 女性、老年、少儿 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 常见多种细菌混合感染。常见多种细菌混合感染。 病理变化：病理变化：肾脏体积缩小，表面有不规则疤肾脏体积缩小，表面有不规则疤 痕，肾盂、肾盏变形。痕，肾盂、肾盏变形。 镜下观察：镜下观察： 1.肾盂粘膜慢性炎；肾盂粘膜慢性炎； 2.肾间质纤维化，大量慢性炎细胞浸润及慢肾间质纤维化，大量慢性炎细胞浸润及慢

26、性脓肿形成；性脓肿形成； 3.肾小管萎缩、部分扩张，肾小管内有管型；肾小管萎缩、部分扩张，肾小管内有管型； 4.肾小球硬化，玻璃样变，间质小血管硬化。肾小球硬化，玻璃样变，间质小血管硬化。 临床联系：临床联系： 1.尿变化：多尿、夜尿尿变化：多尿、夜尿低钾、低钠血症低钾、低钠血症 2.高血压；高血压； 3.氮质血症和尿毒症；氮质血症和尿毒症； 结局：结局： 预后差，尿毒症、心力衰竭。预后差，尿毒症、心力衰竭。 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤 一、肾细胞癌一、肾细胞癌(renal cell carcinoma) (一一 ) 概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性

27、肿瘤。 又称肾腺癌（又称肾腺癌（renal adenocarcinoma） 是肾原发性肿瘤中最常见的是肾原发性肿瘤中最常见的 好发年龄：好发年龄：6070岁老年人岁老年人 男：女男：女=23：1 病因和发病机制病因和发病机制 病因：病因：化学性致癌物质化学性致癌物质 烟草烟草 其他因素其他因素 发病机制：发病机制： 散发性：为绝大多数散发性：为绝大多数 家族性：占家族性：占4% 病理变化病理变化 肉眼：肉眼：发生部位：肾的任何部位，以上下极多见发生部位：肾的任何部位，以上下极多见 数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧 直径：小，直径：小，12cm;大多数：大

28、多数：315cm 切面：颜色：多彩性切面：颜色：多彩性 假薄膜：假薄膜： 卫星结节：卫星结节： 出血囊性变出血囊性变; 镜下：癌细胞的形态和排列多样镜下：癌细胞的形态和排列多样 透明细胞癌透明细胞癌: 癌细胞：癌细胞：较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗 粒状。核小粒状。核小 深深 染，居中或靠边。大部分留细胞分化好，可见明显异型染，居中或靠边。大部分留细胞分化好，可见明显异型 性，有畸形核和巨瘤细胞出现。性，有畸形核和巨瘤细胞出现。 排列：排列：片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。 无乳头状结构。无乳头状结构。 乳头状癌：乳

29、头状癌：占占10%-15% 嫌色细胞癌：嫌色细胞癌：约占约占5%，预后较好。，预后较好。 This is the classic histologic appearance of a renal cell carcinoma: the neoplastic cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas. 临床病理联系临床病理联系 1.早期：

30、常无症状，或只有发热、乏力和体重早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重 减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。 2.具有诊断意义的三个典型症状具有诊断意义的三个典型症状: 腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间 歇性的）歇性的） 3.多种副肿瘤综合征：多种副肿瘤综合征： 1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。 2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、）疾病：红细胞增多症、高钙血症、Cushing 综合征、高血压等。综合征、高血压等。 预后预后 早期：早期：彻底手术切除（包括肾门

31、、主动脉彻底手术切除（包括肾门、主动脉 前淋巴结）预后较好；前淋巴结）预后较好； 晚期：晚期：五年生存率：五年生存率：1.无转移：无转移：70% 2.一般：一般：45% 3.侵入肾静脉和周围组侵入肾静脉和周围组 织：织：1520% 膀胱尿路上皮癌膀胱尿路上皮癌 (transitional cell carcinoma of the bladder) 概念概念:来源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤。来源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤。 年龄和性别：年龄和性别：50-70之间，男之间，男:女女=23:1 病因：病因：与苯胺染料、吸烟、病毒感染、与苯胺染料、吸烟、病毒感染、 膀胱粘膜的慢性炎症。膀胱粘膜的慢性炎症

32、。 膀胱癌：膀胱癌：移行细胞癌（最常见，占移行细胞癌（最常见，占98%） 其次其次 ：鳞状细胞癌、腺癌。：鳞状细胞癌、腺癌。 病理变化病理变化 肉眼：肉眼： 部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 外形：单发或多发，大小不等，外形：单发或多发，大小不等，mmcm， 分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连。分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连。 分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润。分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润。 切面：灰白色，可见坏死。切面：灰白色，可见坏死。 The opened bladder reveals masses of a neoplasm that histologically proved to be urothelial carcinoma (TCC). 尿路上皮乳头状瘤：尿路上皮乳头状瘤：