实验诊断 第五章 常用肾脏功能实验室检测（2学时）

1、上次课的内容：上次课的内容： 第四章第四章 排泄物、分泌物及体液检测排泄物、分泌物及体液检测 v 第二节第二节 粪便检测粪便检测 v 第四节第四节 脑脊液检测脑脊液检测 v 第五节第五节 浆膜腔积液检测浆膜腔积液检测 v重点内容：重点内容： 粪便常见外观改变、隐血试验临床意义。粪便常见外观改变、隐血试验临床意义。 常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点。常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点。 漏出液和渗出液的鉴别要点。漏出液和渗出液的鉴别要点。 v李李X XX X，女性，女性，3131岁岁 v主诉：周身浮肿主诉：周身浮肿2 2周周 v现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，现病史：近两周无诱因出现眼睑

2、及双下肢浮肿， 尿量减少，每日尿量减少，每日700ml700ml左右，伴乏力，食欲下降。左右，伴乏力，食欲下降。 于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性， 给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚 可，大便正常。可，大便正常。 v既往史、家族史无特殊。既往史、家族史无特殊。 v体格检查：体格检查：体温体温 3636，脉搏，脉搏7272次次/ /分，呼吸分，呼吸 1616 次次/ /分，血压分，血压 150/100mmHg150/100mmHg。皮肤无皮疹、出血点。皮肤无皮疹、出血点 及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜

3、面浮肿，无明显及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显 贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒 张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性 浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。 辅助检查：辅助检查： v尿常规：尿常规：蛋白（），红细胞蛋白（），红细胞 5 58 8个个/HP/HP，畸形红细畸形红细 胞占胞占8080以上以上。尿蛋白定量。尿蛋白定量 2.3g/24h2.3g/24h。 v血常规：血常规：Hb 120g/LHb 120g/L， PLT 168 PLT 168

4、 10109 9/L/L。 血血IgA 1.06gIgA 1.06gL L，IgM 0.97gIgM 0.97gL L，补体，补体C3 0.46gC3 0.46gL L， BUN 9.1 mmolBUN 9.1 mmolL L，Cr 197 molCr 197 molL L。 vB B超：超：左肾左肾10.610.65.65.63.4cm3.4cm，右肾，右肾10.510.55.45.43.1cm3.1cm， 双肾弥漫性损害。双肾弥漫性损害。 n 肾脏的基础知识肾脏的基础知识 n 肾小球功能检测肾小球功能检测 n 肾小管功能检测肾小管功能检测 n 肾小管性酸中毒的检测肾小管性酸中毒的检测 n

5、肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用 本章内容本章内容 外层的皮质外层的皮质 内层的髓质构成内层的髓质构成 肾实质肾实质 肾小体肾小体 肾小管肾小管 由由1520个肾锥体组成个肾锥体组成 u解剖学结构解剖学结构 髓袢髓袢集合管集合管 乳头管乳头管肾盂肾盂输尿管输尿管 2 2肾血管肾血管 u肾脏的组织学结构肾脏的组织学结构 肾单位肾单位 肾小体肾小体 肾小管肾小管 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 近端小管近端小管 髓袢细段髓袢细段 远端小管远端小管 1.1.肾单位肾单位: :肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位 集集 合合 管管 腹腹 主主 动动 脉脉 肾小球毛细血管网肾小球毛细血管

6、网 肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网 与髓袢平行的直小血管与髓袢平行的直小血管 静静 脉脉 体循环体循环 肾肾 动动 脉脉 v泌尿与排泄功能：泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物生成尿液，排泄水、代谢产物 和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。 v内分泌功能：内分泌功能： 产生肾素、产生肾素、EPO、活性、活性VitD3，调节血压、造血、，调节血压、造血、 钙磷代谢。钙磷代谢。 v作为肾外激素的靶器官：作为肾外激素的靶器官：ADH 肾功能检测肾功能检测 v肾小球滤过功能肾小球滤过功能 v肾小管功能肾小管功能 肾脏疾病常用的实验室检测肾脏疾病常

7、用的实验室检测 尿液检测尿液检测 v一般性状一般性状 v化学化学 v尿沉渣尿沉渣 v尿细菌培养尿细菌培养 v明确有无肾功能损伤明确有无肾功能损伤 v判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小 球、肾小管，或两者均累及）球、肾小管，或两者均累及） v评估预后评估预后 v指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间 v动态观察病情变化及疗效动态观察病情变化及疗效 常用的肾功能检测项目常用的肾功能检测项目 v肾小球功能检测肾小球功能检测 血肌酐测定血肌酐测定（Cr） 内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定（Ccr） 血尿素氮测定血尿素氮

8、测定（BUN） 血血2微球蛋白测定微球蛋白测定（2-MG ） v肾小管功能检测肾小管功能检测 近端肾小管：尿近端肾小管：尿2-MG 、尿、尿1-MG 远端肾小管：远端肾小管：昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验、尿渗量测定、尿渗量测定 常用的肾功能检测项目常用的肾功能检测项目 v球球-管功能检测管功能检测 血尿酸检测血尿酸检测（UA） v肾小管性酸中毒的检测肾小管性酸中毒的检测 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）氯化铵负荷试验（酸负荷试验） 碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验）碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验） 概概 述述 v肾小球的主要功能：滤过肾小球的主要功能：滤过 v反映其滤过功能最重要的指标是反映其滤过功能最

9、重要的指标是 肾小球滤过率肾小球滤过率 v肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)： 单位时间内经肾小球滤过的单位时间内经肾小球滤过的 血浆液体量，即每分钟经两肾生血浆液体量，即每分钟经两肾生 成的原尿量。成的原尿量。(120(120160ml/min)160ml/min) v肾血浆清除率肾血浆清除率(clearance)(clearance)： 双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆 中所含的某种物质完全清除出去。中所含的某种物质完全清除出去。(ml/min (ml/min 或或 L/24h)L/24h) 清除率清除率 v如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不

10、重如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重 吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与 GFRGFR相同。相同。 v某物质的条件：某物质的条件： 不与血浆蛋白结合不与血浆蛋白结合 完全由肾小球滤过完全由肾小球滤过 不被肾小管吸收或分泌不被肾小管吸收或分泌 在体内不被分解在体内不被分解 各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式 试剂试剂 肾小球肾小球 滤过滤过 肾小管肾小管 重吸收重吸收 肾小管肾小管 排泌排泌 评价评价 菊粉菊粉全部全部不不不不 测定测定GFR的的 理想试剂理想试剂 肌酐肌酐 几乎几乎 全部全部 不不很少很少 基本代表基本代表 GFR 葡萄糖

11、葡萄糖全部全部全部全部不不 肾小管最大肾小管最大 吸收率测定吸收率测定 对氨马对氨马 尿酸、尿酸、 碘锐特碘锐特 部分部分不不 大部分大部分 （肾小管（肾小管 周围毛细周围毛细 血管）血管） 肾血流量测肾血流量测 定试剂定试剂 u血中肌酐血中肌酐(creatinine, Cr)来源：来源： J内生性内生性：恒定（：恒定（20g肌肉每天代谢产生肌肉每天代谢产生1mgCr） CCPCrH2O J外源性外源性：食物（鱼、肉等）：食物（鱼、肉等） u血中血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重大部分由肾小球滤过，不被肾小管重 吸收，排泌量很少；吸收，排泌量很少； u在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳

12、定在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳定 的情况下，血的情况下，血Cr浓度反映肾小球滤过功能；浓度反映肾小球滤过功能； u当肾实质受损，当肾实质受损，GFR降低到正常人的降低到正常人的1/3时，时， 血中血中Cr浓度才会明显升高。因此，血浓度才会明显升高。因此，血Cr测定测定 不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监 测指标。测指标。 u血血Cr测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、 饮食等因素的影响。饮食等因素的影响。 原理原理 参考值参考值 v全血全血Cr： 88.4176.8mol/L v血清或血浆血清或血浆Cr： 男性男

13、性 53106mol/L 女性女性 4497mol/L 临床意义临床意义 u血血CrCr：反映肾小球滤过功能减退，较：反映肾小球滤过功能减退，较BUNBUN更准确。更准确。 急性肾衰：血急性肾衰：血Cr 急剧升高急剧升高 慢性肾衰：血慢性肾衰：血Cr 升高升高水平反映肾小球损害严重水平反映肾小球损害严重 程度程度 代偿期代偿期 178mol/L 失代偿期失代偿期 178445mol/L 衰竭期衰竭期 445707mol/L 尿毒症期尿毒症期 707mol/L u鉴别肾前性和肾实质性少尿：鉴别肾前性和肾实质性少尿： 肾源性少尿：肾器质性病变，血肾源性少尿：肾器质性病变，血Cr200mol/L20

14、0mol/L 肾前性少尿：肾血流量减少，血肾前性少尿：肾血流量减少，血Cr200mol/L200mol/L uBUN/ /Cr： 肾源性少尿：肾源性少尿：血血BUN，Cr， BUN/ /Cr10:1 肾前性少尿：肾前性少尿：血血BUN，血，血Cr升高不明显，升高不明显， BUN/ /Cr10:1 v内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr) 【原理原理】 v体内体内CrCr从肌肉和食物中来。在从肌肉和食物中来。在严格控制饮食严格控制饮食和和活活 动量相对恒定动量相对恒定的条件下，其生成量相对恒定。的条件下，其生成量相对恒定。 v血血CrCr大部分经肾小球滤出，不被肾小管重吸收，大部分经肾

15、小球滤出，不被肾小管重吸收， 排泌量也很少，故排泌量也很少，故CcrCcr能较好地反映肾小球滤过能较好地反映肾小球滤过 功能。功能。 v当当GFRGFR下降到正常值的下降到正常值的50%50%，CcrCcr可明显降低，可明显降低， 故故CcrCcr是是早期早期反映肾小球滤过功能损害的反映肾小球滤过功能损害的敏感敏感 指标。指标。 标本留取方法：标本留取方法： 连续连续3 3天低蛋白饮食、禁食肉类、避免天低蛋白饮食、禁食肉类、避免 剧烈运动剧烈运动 收集收集2424小时尿小时尿( (甲苯防腐甲苯防腐) )，测定尿肌，测定尿肌 酐浓度（酐浓度（UcrUcr） 同时取同时取2 23ml3ml抗凝血，

16、测定血肌酐浓抗凝血，测定血肌酐浓 度（度（ScrScr） Ucr(mol/L) Ucr(mol/L)V(ml/min) V(ml/min) Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)= Pcr(mol/L) Pcr(mol/L) 尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 内生肌酐清除率内生肌酐清除率= = 血浆肌酐血浆肌酐浓度浓度 标准体表面积标准体表面积(1.73m(1.73m2 2) ) 矫正矫正Ccr= CcrCcr= Ccr 受检者体表面积受检者体表面积 计算公式：计算公式： 血肌酐计算法（血肌酐计算法（ Cockcroft公式）：公式）： (140 年龄年龄) 体重体重(kg)

17、男性：男性：Ccr= 血肌酐血肌酐浓度浓度(mg/dl) 72 (140 年龄年龄) 体重体重(kg) 女性：女性：Ccr= 血肌酐血肌酐浓度浓度(mg/dl) 85 -不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者 参考值参考值 成人成人 8080120 ml/(min1.73m120 ml/(min1.73m2 2) ) 4040岁后，每岁后，每1010年年CcrCcr约减少约减少 6.5 ml/(min1.73m6.5 ml/(min1.73m2 2) ) 临床意义临床意义 判断肾小球损害的灵敏指标：判断肾小球损害的灵敏指标：当当GFRGFR降至正降至正 常的常的50%

18、50%时，时，CcrCcr可降至可降至50ml/min50ml/min，但血，但血CrCr 及及BUNBUN仍正常。仍正常。 评估肾功能损害的程度：评估肾功能损害的程度： u轻度轻度 707051 ml/min51 ml/min u中度中度 505031 ml/min31 ml/min u重度重度 30 ml/min30 ml/min 慢性肾衰竭分期：慢性肾衰竭分期： u第第1 1期期( (代偿期代偿期) )：808051 ml/min51 ml/min u第第2 2期期( (失代偿期失代偿期) )：505020 ml/min20 ml/min u第第3 3期期( (衰竭期衰竭期) )：191

19、910 ml/min10 ml/min u第第4 4期期( (终末期或尿毒症期终末期或尿毒症期) )：10 ml/min10 ml/min 指导治疗：指导治疗： u303040 ml/min40 ml/min，应限制蛋白摄入，应限制蛋白摄入 u30 ml/min30 ml/min，噻嗪类利尿剂无效，噻嗪类利尿剂无效 u10 ml/min10 ml/min，速尿无效，速尿无效，透析透析、肾移植肾移植 u根据根据CcrCcr调整经肾排泄药物剂量和间隔时间调整经肾排泄药物剂量和间隔时间 原理原理 血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)是人体是人体蛋白质蛋白质代谢的代谢的 终产物，由终产物，由肝脏肝脏合

20、成，主要经肾小球滤过合成，主要经肾小球滤过 随尿排出，随尿排出，303040%40%被肾小管重吸收，少量被肾小管重吸收，少量 被排泌，当肾实质损害时，被排泌，当肾实质损害时，GFRGFR降低，可使降低，可使 血血BUNBUN增高。增高。 血血BUNBUN受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分 解、肝功能等因素影响。解、肝功能等因素影响。( (禁蛋白饮食禁蛋白饮食3 3天天) ) 参考值参考值 成人：成人：3.23.27.1 mmol/L7.1 mmol/L 婴儿、儿童：婴儿、儿童：1.81.86.5 mmol/L6.5 mmol/L 1、血尿素氮、血尿素氮： v器质性

21、肾功能损害：器质性肾功能损害： 急性肾衰：急性肾衰：GFRGFR下降至下降至50%50%以下，以下，BUNBUN才能升高才能升高, , 不作为早期诊断指标不作为早期诊断指标 慢性肾衰：血慢性肾衰：血BUN升高升高水平反映肾功能损害严水平反映肾功能损害严 重程度重程度 代偿期：血代偿期：血BUN9 mmol/L 失代偿期：血失代偿期：血BUN9 mmol/L 衰竭期：血衰竭期：血BUN20 mmol/L v肾前性少尿肾前性少尿：BUN/Cr10:1，经扩容可缓解。，经扩容可缓解。 临床意义临床意义 v蛋白分解或摄入过多：蛋白分解或摄入过多： 高热、上消化道大出血、大面积烧伤、大手术高热、上消化道

22、大出血、大面积烧伤、大手术 后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除 上述原因后，血上述原因后，血BUN可以下降。可以下降。 v血血BUN作为肾衰透析充分性指标：作为肾衰透析充分性指标： 以以KT/V表示，表示，KT/V1.0表示透析充分。表示透析充分。 K透析器透析器BUN清除率清除率(L/min) T透析时间透析时间(min) VBUN分布容积分布容积(L) 2、血尿素氮、血尿素氮： 营养不良、低营养不良、低Pr饮食、严重肝病等。饮食、严重肝病等。 CcrCcr、CrCr、BUNBUN的比较的比较 v判断肾功能损害时判断肾功能损害时CcrCcr较

23、较CrCr、BUNBUN更敏感，更敏感， 可作为可作为早期早期诊断指标。诊断指标。 vBUN/CrBUN/Cr10:1 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/CrBUN/Cr10:1 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/ / 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多 肾功能不全分期肾功能不全分期 Ccr Cr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 178 9 肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50-20 178-445 9-20 ( (氮质血症期）氮质血症期） 肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.

24、6 尿毒症期（终末期）尿毒症期（终末期） 707 28.6 原理原理 2 2-MG-MG是体内是体内有核细胞有核细胞( (尤其是淋巴尤其是淋巴 细胞和肿瘤细胞细胞和肿瘤细胞) )产生的小分子球蛋白，可产生的小分子球蛋白，可 自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管 重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实 质损害时，质损害时，GFRGFR降低，可使血降低，可使血2 2-MG-MG增高。增高。 参考值参考值 成人血清：成人血清：1 12 mg/L 2 mg/L 血血2-MG增高见于：增高见于： v肾小球滤过功能损害：肾小球滤过功能损

25、害： 血血2-MG升高比血升高比血Cr、BUN、Ccr更灵敏，更灵敏， 可作为可作为早期早期肾功能损害的诊断指标。肾功能损害的诊断指标。 v2-MG生成增多：生成增多：IgG肾病、恶性肿瘤等肾病、恶性肿瘤等 临床意义临床意义 一、近端肾小管功能检测一、近端肾小管功能检测 重吸收功能重吸收功能 v尿尿2-MG、1-MG测定：测定： 血血中升高见于中升高见于肾小球滤过功能肾小球滤过功能受损受损 尿尿中升高见于中升高见于近端肾小管重吸收功能近端肾小管重吸收功能受损受损 二、远端肾小管功能检测二、远端肾小管功能检测 （一）（一）稀释和浓缩功能试验稀释和浓缩功能试验 u原理原理 正常情况下，远端肾小管选

26、择性地吸收原尿正常情况下，远端肾小管选择性地吸收原尿 的的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓 度逐渐降低，此为度逐渐降低，此为远端肾小管的稀释功能远端肾小管的稀释功能。在。在 ADH的作用下，集合管则选择性地吸收水分，的作用下，集合管则选择性地吸收水分， 此为此为集合管的浓缩功能集合管的浓缩功能。生理情况下，夜间水。生理情况下，夜间水 摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低，摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低， 而稀释而稀释-浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少 而比重高。比较昼夜的尿量和比重，可判断肾而比重高。比较

27、昼夜的尿量和比重，可判断肾 稀释稀释-浓缩功能。浓缩功能。 标本采集标本采集 l正常进食，每餐含水正常进食，每餐含水500-600 ml500-600 ml，此外不再饮水；，此外不再饮水； l晨晨8 8时排尿弃之后至晚时排尿弃之后至晚8 8时，每时，每2h2h收集收集1 1次尿，共次尿，共6 6次次 昼尿；昼尿； l晚晚8 8时到次晨时到次晨8 8时的夜尿收集在一个容器中为夜尿；时的夜尿收集在一个容器中为夜尿； l分别测定每次尿量和尿比密。分别测定每次尿量和尿比密。 l方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。 昼夜尿比密试验（莫氏试验）昼夜尿比密试验（莫

28、氏试验） u在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和 尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合 管功能的常用指标。管功能的常用指标。 参考值参考值 l成人尿量为成人尿量为10002000ml/24h l夜尿量夜尿量750ml l昼尿量昼尿量:夜尿量夜尿量 34:1 l正常尿比重为正常尿比重为 1.0151.025 l至少有至少有1次尿比重次尿比重1.018 (晨尿最高晨尿最高1.020) l昼尿中最高与最低尿比重差值昼尿中最高与最低尿比重差值0.009 临床意义临床意义 u夜尿增多夜尿增多+比密正常比密正常

29、肾小管浓缩功能受损早期肾小管浓缩功能受损早期 (见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性 肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等) u夜尿增多夜尿增多+比密下降比密下降稀释稀释-浓缩功能严重受损浓缩功能严重受损 u夜尿增多夜尿增多+比密固定在比密固定在1.010(等渗尿等渗尿)稀释稀释-浓浓 缩功能完全丧失缩功能完全丧失 u尿量少尿量少+比密增高且固定在比密增高且固定在1.018，多见于急，多见于急 性肾炎、肾前性少尿，使性肾炎、肾前性少尿，使GFR减少，原尿生减少，原尿生 成减少所致，而稀释成减少所致，而稀释-浓缩功能

30、相对正常。浓缩功能相对正常。 u尿量明显增多尿量明显增多(4L/24h)+比密比密1.006为为 尿崩症尿崩症的典型表现。的典型表现。 u3h尿比密试验：尿比密试验：较少应用，意义同昼夜尿比较少应用，意义同昼夜尿比 密试验。密试验。 ( (二二) )尿渗量尿渗量(Uosm)(Uosm)测定测定 原理原理 尿渗量尿渗量(Uosm)(Uosm)是指单位容积尿液内所含溶质是指单位容积尿液内所含溶质 分子及离子的颗粒数，分子及离子的颗粒数，蛋白质、葡萄糖等对尿蛋白质、葡萄糖等对尿 渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量 能更好地反映肾小管稀释能更好地反映肾小管

31、稀释- -浓缩功能。浓缩功能。 方法方法 晚餐后禁饮晚餐后禁饮8 81212小时，次晨留尿，并采静脉小时，次晨留尿，并采静脉 血血( (肝素抗凝肝素抗凝) )，分别测定尿、血浆渗量。，分别测定尿、血浆渗量。 参考值参考值 Uosm：6001000 mOsm/kgH2O Posm：275305 mOsm/kgH2O Uosm/Posm 34.5:1 等渗尿等渗尿: 300 mOsm/kgH2O 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2O 高渗尿：高渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义临床意义 u判断肾稀释判断肾稀释- -浓缩功能：浓缩功能： UosmUosm及及Uosm/PosmUos

32、m/Posm均减低，提示浓缩功能受损均减低，提示浓缩功能受损 等渗尿等渗尿(Uosm/Posm(Uosm/Posm1)1)，提示浓缩功能完全丧失，提示浓缩功能完全丧失， 见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。 UosmUosm200mOsm/kgH200mOsm/kgH2 2O O或或Uosm/PosmUosm/Posm1(1(低渗尿低渗尿) )， 提示肾浓缩功能丧失而稀释功能正常，见于尿崩症。提示肾浓缩功能丧失而稀释功能正常，见于尿崩症。 u鉴别肾前性和肾性少尿：鉴别肾前性和肾性少尿： 肾前性少尿：肾浓缩功能正常，肾前性少尿：肾浓缩功能正常，UosmUo

33、sm450mOsm/kgH450mOsm/kgH2 2O O 肾小管坏死致肾性少尿：肾小管坏死致肾性少尿：UosmUosm350mOsm/kgH350mOsm/kgH2 2O O 血尿酸血尿酸(UA)(UA)检测检测 原理原理 尿酸尿酸(UA)(UA)是体内核酸中是体内核酸中嘌呤嘌呤的分解代谢产的分解代谢产 物，也可来自食物中嘌呤分解代谢，由物，也可来自食物中嘌呤分解代谢，由肝脏肝脏合成，合成， 主要经肾小球滤过，主要经肾小球滤过，90%90%被肾小管重吸收，少量被肾小管重吸收，少量 被排泌。血尿酸受肾小球滤过功能和肾小管重吸被排泌。血尿酸受肾小球滤过功能和肾小管重吸 收功能的影响。收功能的影

34、响。 血尿酸受饮食中嘌呤摄入量、体内嘌呤分血尿酸受饮食中嘌呤摄入量、体内嘌呤分 解、肝功等因素影响。解、肝功等因素影响。( (禁含嘌呤饮食禁含嘌呤饮食3 3天天) ) 参考值参考值 酶法酶法 成人血浆成人血浆( (清清) )：150150416 mol/L 416 mol/L （男性）（男性） 8989357 mol/L 357 mol/L （女性）（女性） 临床意义临床意义 u血尿酸血尿酸： 反映早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标：比反映早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标：比 血血CrCr、BUNBUN更敏感。更敏感。 体内尿酸生成异常增多：见于体内尿酸生成异常增多：见于痛风痛风、长期应用、长期

35、应用 利尿剂、慢性铅中毒、长期禁食者。利尿剂、慢性铅中毒、长期禁食者。 u血尿酸血尿酸： 肾小管重吸收功能障碍肾小管重吸收功能障碍 尿酸生成减少：如严重肝病尿酸生成减少：如严重肝病 痛风痛风 肾尿酸结石肾尿酸结石 食物中嘌呤含量分类食物中嘌呤含量分类(1) I 含嘌呤较少食物含嘌呤较少食物(15%, 提示提示近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒。 尿尿HCO3 血血Cr 尿尿Cr 血血HCO3 100 尿常规检测尿常规检测 对肾脏疾病的对肾脏疾病的早期诊断早期诊断有重要意义，有重要意义， 而且对了解肾功能也有重要作用。而且对了解肾功能也有重要作用。 方法简便、快速、实用，无痛苦。方法简便、快速

36、、实用，无痛苦。 应作为应作为首选试验首选试验。 肾功能检测肾功能检测 v内生肌酐清除率内生肌酐清除率 检测肾小球滤过功能的试验。检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性方法简便，敏感性 高，干扰少，高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床临床 广泛使用。广泛使用。 v血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一 定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊 断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损

37、时，时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价 值，且增高程度与病情成正比。值，且增高程度与病情成正比。 v血尿酸血尿酸 肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能 损害的早期诊断。损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需但肾外影响因素较多，需 排除痛风、白血病等疾病。排除痛风、白血病等疾病。 v尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验 测定远曲小管和集合管稀释测定远曲小管和集合管稀释- -浓缩能力浓缩能力 的试验。的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。方法简便，敏感性良好，无痛苦。 但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且但不能精确地反

38、映肾脏损害部位和范围，且 尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。 肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一 定成正比定成正比。 同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿、同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿、 输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。 故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验， 应应结合临床表现及相关资料结合临床表现及相关资料( (放射、超声、同位素、放射、超声、同位素、 肾活检肾活检等检查等检查) )，进行，进行全面综合分析全面综合分析，才能作出正，

39、才能作出正 确的判断。确的判断。 总总 结结 v重点：重点： 肾功能检查项目及临床意义肾功能检查项目及临床意义 肾小球功能检查：血肾小球功能检查：血Ccr、Cr、BUN、UA 肾小管功能检查：尿比重试验肾小管功能检查：尿比重试验 课后复习解剖生理有助 于本次课学习! 病例分析病例分析 v李李X XX X，女性，女性，3131岁岁 v主诉：周身浮肿主诉：周身浮肿2 2周周 v现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿， 尿量减少，每日尿量减少，每日700ml700ml左右，伴乏力，食欲下降。左右，伴乏力，食欲下降。 于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，

40、于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性， 给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚 可，大便正常。可，大便正常。 v既往史、家族史无特殊。既往史、家族史无特殊。 v体格检查：体格检查：体温体温 3636，脉搏，脉搏7272次次/ /分，呼吸分，呼吸 1616 次次/ /分，血压分，血压 150/100mmHg150/100mmHg。皮肤无皮疹、出血点。皮肤无皮疹、出血点 及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显 贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒 张。心肺无

41、异常，腹软，肝、脾未触及，移动性张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性 浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。 辅助检查：辅助检查： v尿常规：尿常规：蛋白（），红细胞蛋白（），红细胞 5 58 8个个/HP/HP，畸形红细畸形红细 胞占胞占8080以上以上。尿蛋白定量。尿蛋白定量 2.3g/24h2.3g/24h。 v血常规：血常规：Hb 120g/LHb 120g/L， PLT 168 PLT 168 10109 9/L/L。 血血IgA 1.06gIgA 1.06gL L，IgM 0.97gIgM 0.97gL L，补体，补体C3 0.46gC3 0

42、.46gL L， BUN 9.1 mmolBUN 9.1 mmolL L，Cr 197 molCr 197 molL L。 vB B超：超：左肾左肾10.610.65.65.63.4cm3.4cm，右肾，右肾10.510.55.45.43.1cm3.1cm， 双肾弥漫性损害。双肾弥漫性损害。 问题问题1 1 ：如何考虑患者的初步诊断？：如何考虑患者的初步诊断？ （1 1）急性肾小球肾炎（）急性肾小球肾炎（AGNAGN），），依据：发病仅一周，依据：发病仅一周， 既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史； 有肾炎综合征的临床表现；血补体有肾炎综合征的临床

43、表现；血补体C3C3下降，无贫下降，无贫 血；双肾大小正常。血；双肾大小正常。 （2 2）慢性肾小球肾炎（）慢性肾小球肾炎（CGNCGN），），依据：无前驱感染依据：无前驱感染 史；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾史；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾 功能损害；功能损害；B B超示双肾弥漫性损害。超示双肾弥漫性损害。 问题问题2 2：如何进一步明确诊断？：如何进一步明确诊断？ v寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。 如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制， 如

44、患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性， 则考虑为急性肾小球肾炎；则考虑为急性肾小球肾炎； v检测检测ASOASO、CICCIC和补体和补体 C3C3。如。如 ASOASO滴度增高，滴度增高，CICCIC阳性，则阳性，则 有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3C3降低并在降低并在6 68 8周内周内 逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎； v肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。 v病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治 疗一个月，病情有所好转，尿量增加