中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描和视力的相关性研究

1、中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描与视力的相关性研究张文娟 王志涛 孙坚 刘恒明 孙旭芳通讯作者 孙旭芳The correlation of Visual Acuity with Optical Coherence Tomography in Central Serous ChorioretinopathyZhang Wenjuan, Wang Zhitao, SunJian, Liu Hengming, Sun XufangDepartment of Ophthalmology, Tongji hospital, Tongji Medical College, HuazhongU

2、niversity of Science and Technology, Wuhan 430030, China【摘要】目的 探讨频域光学相干断层扫描（SD-OCT在中心性浆液性脉络膜视网膜病变（ CSC中 的应用并对CS（浆液性脱离区各项定量指标的测量结果与患者视力的关系进行分析。设计 回顾性病例研究对象2010年11月至2011年3月因视力减退、视物变形在我院就诊并确诊为CS啲34例（37只眼）（男30，女4，平均年龄 42.6 岁，年龄跨度为 19-58岁）。方法 所有患者均应用 Spectralis OCT（Heidelberg Engineering, Dossenheim, Ger

3、many） 进行检查，观察视网膜浆液性脱离区形态学特征并根据不同形态进行视力分析，进一步用 黄斑地形图分析软件测量黄斑部1mm,3mm,6mm个分区视网膜厚度及体积，然后手工测量浆液性脱离区脱离的高度（DH）和脱离宽度（DW ,采用SPSS17.0软件直线相关法对 OC检查指 标与患者的视力进行相关性分析。主要指标1mm,3mm,6mm个分区视网膜厚度及体积；浆液性脱离区脱离的高度（DH）和脱离宽度（DW；患者视力。结果1、SD-OCT图像示所有患眼中出现单纯神经上皮层脱离的有22只眼，单纯视网膜色素上皮层脱离的有 0只眼，视网膜神经上皮层合并色素上皮层分离的有13只眼，未见脱离的有2只眼；2

4、、34例（37只眼）统计分析显示：患者视力与1mr视网膜厚度和体积、浆液性脱离区高度、浆液性脱离区宽度均显著相关（Pv 0.05 ）;与3mr四个分区的视网膜厚度及鼻侧和颞侧的体积高度相关（Pv 0.05 ）;与6mn鼻侧和上方视网膜厚度及体积有一定的相关性（Pv 0.05 ）;与3mr的上方、下方体积及6m颞侧和下方视网膜厚度及体积相关性不大，无统计 学意义。3、将SD-OCT勺三组不同形态之间的视力进行方差分析得出：未见脱离组与单纯神 经上皮层脱离组及视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较均有显著差 异， p =0.020 及0.024 ，有统计学意义；单纯神经上皮层脱离组与视

5、网膜神经上皮层合并色 素上皮层脱离组之间的视力比较无显著差异， p =0.759 ，无统计学意义； 结论SD-OCT寸CSC患者能够进行无创伤性的检查并能鉴别CS（患者的视网膜组织形态改变，可进行定量的追踪观察及针对性的治疗，对判断患者的视力、预后及随访病情变化有 一定的指导意义。【关键词】 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）; SD-OCT; 视力【 Abstract 】 Objective To investigate the clinical application of spectral dorain-optical coherence torography (SD-OCT) in

6、 the central serous chorioretinophthy (CSC) and to analyze the relation between the visual acuity and reasurerents of the serous detachrent ofCSC. Design Retrospective case study.Object Thirty- seven eyes of 34 patients (30 men,4 women; mean age 42.6 years; range19-58) diagnosed with CSC in our hosp

7、ital between Nov. 2010 and March 2011. Methods All patients were examined with Spectralis OCT(Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany) .To observe retinal morphological features and to measure 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume with macular topographic map analysis so

8、ftware, then to measure the serous detachment height (DH) and detachment width (DW) manually. Finally, we use SPSS17.0 software to analyze the correlation among the vision with values.Mainoutcome measures 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume; the serous detachment height (D

9、H) and detachment width (DW); Visual acuity.Results 1. Imagesfrom SD- OCTshow us: the pure nerve layer detachment,22 eyes; the pure retinal pigment epithelium detachment(PED), 0 eye; nerve layer detachment merged with PED,13 eyes; without detachment,2 eyes; 2. Statistical analysis shows that the cor

10、relation among the vision with parameters we inspected are different ； 3、 According to different forms in SD-OCT, we analyze these three groups with Statistical analysis: the vision between the group without detachment and the pure nerve layer detachment group ,the nerve layer detachment merged with

11、 PED group is more significant, p = 0.020 and 0.024, respectively. However the pure nerve layer detachment group and the nerve layer detachment merged with PED group is no significant difference, p = 0.759, no statistical significance. ConclusionSD-OCT can afford noninvasive inspection to patients w

12、ith CSC,it can identify the change of the retinal tissue form and offer the quantitative tracking observation and has certain directive significance for the judgement of vision, the prognosis and follow-up condition changes.【 Key words】 Central serous chorioretinopathy ；SD-optical coherence tomograp

13、hy; visual acuity.中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy, CSC)简称“中浆”，是一种常见的、 病因和发病机制尚未完全清楚的脉络膜视网膜病变。 此病多见于 20-45 岁男性，具有自限性。患者常有眼前暗影、视物变形、视力下降等不适，眼底主要表现为 黄斑区水肿或圆顶状浆液性盘状脱离，尽管视力下降不严重，但由于本病易复发, 多次反复后可导致视功能不可逆性损害。光学相干断层成像( OCT是一种新型的非接触性、非损 伤性的对视网膜进行光学断层扫描的影像学技术，其轴向分辨力可达5um,能够精确地显示视网膜的活体病理形态学结构 【

14、1】，可分辨较小的视网膜神经上皮层的浆液性脱离以及清楚 地看到神经上皮层下浆液性积液的深度和广度，因此在CSC勺诊断及随访中具有特别的优势。本文总结了 34例(37只眼)于我院门诊就治的CSC患者并进行OCT佥查及分析，其结果现 报告如下。资料和方法1. 一般资料：2010年11月至2011年3月因视力减退、视物变形在我院就治的CSC患者34例(37只眼)，其中男 30例，女4例，双眼患病的有 3例，年龄 19-58岁，平均 42.6岁，视力 0.1-1.0 ，平均0.5。患者均于门诊详细佥查裸眼视力及矫正视力、常规眼前节裂隙灯佥查、 散瞳眼底检查，并经眼底荧光血管造影检查确诊为CSd者，给予

15、oc检查，有其他伴随眼病者不列入本研究中。2. 方法： 所有患者均经眼底荧光血管造影检查后，采用Spectralis OCT(HeidelbergEngineering， Dossenheim， Germany) 扫描仪进行检查。以患者黄斑中心凹为扫描中心，扫 描参数： 扫描深度 4mm， 扫描长度 6mm， 并根据病灶大小调整扫描长度 ， 分辨率 5um， 扫描模式512 X 128的水平及垂直栅栏样线性扫描。选择清晰及典型图像储存在计算机内。应用黄 斑地形图软件进行分析测量并记录视网膜黄斑部1mm,3mm,6mm个分区视网膜厚度及体积（见表1）并观察0C图像分析浆液性脱离性质，然后对浆液性

16、脱离区的脱离高度及宽度进 行手动测量。3. 数据处理：运用SPSS.17.0统计分析软件包进行数据分析,两变量间的相关性研究采用Person相关性分析，各组之间的视力比较采用方差分析，P0. 05差异有统计学意义。结果1、SD-OC图像示形态变化及分析描述（1） 单纯神经上皮层脱离：22只眼，视力0.1-1.0，平均0.5 ； OC表现为：神经上皮 层拱形隆起，其光带可有反光减弱或者无明显变化，其下为液体积聚形成的无反射暗区，色素上皮光带因液腔遮挡反光减弱（图1）；（2） 视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离：13只眼，视力0.2-0.8，平均0.4 ； OCT 图像见：色素上皮脱离可存在于神经

17、上皮脱离范围之内，也可在其外。表现为：神经上皮层与一薄的、边界清晰的高反射的色素上皮光带同时呈弧形隆起，其间为液体充满的暗区（图2、3）。在色素上皮脱离眼，与 RPE兑离相对应的反光带比其周围正常的色素上皮和脉 络膜毛细血管层要薄。（3） 未见明显脱离：2只眼，视力为1.0和0.8，平均0.9 ； OCT表现为色素上皮层的反光 强度有轻度改变，而中心凹神经上皮的形态、反光强度未见明显异常，未见神经上皮脱离或色素上皮脱离的存在。（图4）（4）单纯视网膜色素上皮层脱离：0只眼图1单纯神经上皮层脱离图2神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离且色素上皮脱离（神经上皮脱离范围内）图3神经上皮层脱离伴色素上皮层脱

18、离且色素上皮脱离图4未见明显脱离（神经上皮脱离范围外）2、CSC&者浆液性脱离区各参数值检测及统计结果分析34例（37只眼）CSd眼视力为0.1-1.0，平均0.52，浆液性脱离区最大宽度、脱离高 度以及黄斑部不同直径的 9个分区的视网膜厚度和体积与视力的相关系数等相关数值的统 计值见表2。患者最佳矫正视力与浆液性脱离区脱离高度、脱离宽度、1mm的黄斑中心凹的视网膜平均厚度及体积呈高度负相关，有显著的统计学意义；与3mm四个分区的视网膜厚度及鼻侧和颞侧的体积有高度相关性，有统计学意义；与6mm鼻侧和上方视网膜厚度及体积有一定的相关性，且有统计学意义；与 3mm的上方、下方体积及 6mm颞侧和下

19、方视网膜厚度及体 积的相关性不大，无统计学意义。无神经上皮层脱离、单纯神经上皮层脱离和神经上皮层脱离合并色素上皮层脱离三组采 用方差分析进行视力比较后得出：无神经上皮层脱离组与单纯神经上皮层脱离组及神经上 皮层脱离合并色素上皮层脱离组之间的视力均有显著差异，p =0.020及0.024，有统计学意义。单纯神经上皮层脱离组与神经上皮层脱离合并色素上皮层脱离组之间的视力无明显 差异，p=0.759。表1 黄斑地形图上表以黄斑中心凹为中心，直径6mr区域分为9个区：A1直径1000um中心区；A2-A5直径3000um方、鼻侧、下方、颞侧环状区；A6-A9直径6000um上方、鼻侧、下方、颞侧环状区

20、。表2患眼视网膜浆液性脱离区各参数值与视力的相关分析数值（T为厚度，V为体积）范围平均值标准差r值 P 值脱离咼度0-786:391.57184.61-0.438（0.007脱离宽度0-72773421.351596.39-0.3890.017TA1 （1mm）236-849514.05156.64-0.4060.013TA2 （3mm上方 ） 293-709454.27109.18-0.4810.003TA3 （3mm鼻侧）316-765480.19119.48-0.4620.004TA4 （3mm下方）292-932481.59138.17-0.3320.043TA5 （3mm颞侧）308

21、-783475.51129.41-0.3580.029TA6 （6mm上方 ） 284-502343.7651.05-0.4660.004TA7 （6mm鼻侧）284-587361.1472.33-0.4280.008TA8 （6mm下方）271-845352.14106.86-0.1470.384TA9 （6mm颞侧）271-709348.6299.47-0.1450.393VA1 （1mm0.19-0.670.400.12-0.4050.013VA2（3mmb方）0.48-1.550.740.21-0.0880.603VA3（3mn鼻侧）0.5-1.20.750.19-0.4610.004

22、VA4（3mr下方）0.49-1.550.790.25-0.0350.839VA5（3mr颞侧）0.48-1.230.740.20-0.3570.030VA6（6mmb方）1.5-2.661.820.27-0.4680.003VA7 （6mm鼻侧）1.51-3.111.920.38-0.4290.008VA8 （6mmT方）1.44-4.481.870.57-0.1470.386VA9 （6mm颞侧）1.44-3.761.850.53-0.1450.393CS（是由于某种原因（确切病因尚不完全清楚）导致的RPE水平的“泵功能”不足和血 -视网膜屏障功能的损害，脉络膜毛细血管的液体通过色素上皮细

23、胞层渗漏，使视网膜神经 上皮层或色素上皮层呈浆液性脱离。而最初的病理机制就是认为脉络膜循环破坏从而导致 视网膜色素上皮层代谢失调进而允许脉络膜的各种渗出物进入网膜下间隙引起水肿，这些 假设都是建立在FFA和ICGA的影像表现的基础上的 【2-6】，但是并没有精确的形态学观察。随 着0C技术的发展，这种发病机制能够通过SD-OC得到证实，第三代SD-OC轴向分辨率高，可达到5um能够精确地显示视网膜的活体病理形态学改变，从而发现微小的RP缺损的存在所引起的脉络膜渗出液渗漏进视网膜下间隙，同时OCT能准确地分辨液体积聚层次，并对视网膜厚度及脱离的范围提供精确的测量，因此在CS（诊断及治疗观察中的作

24、用显的尤为重要 【7】。我们通过对本组CSC患者行SD-OC检查后，观察到图像显示为 3种表现：单纯神经上皮 层脱离， 22/37; 神经上皮层脱离伴色素上皮层脱离， 13/37 ；无明显脱离， 2/37 ；这与国内 外学者报道有所不同18-11】，他们将CS（在 OC中的表现分为三型：单纯神经上皮层脱离、神 经上皮层脱离伴色素上皮层脱离、单纯色素上皮层脱离，本研究中未发现有单纯色素上皮 层脱离的患眼，具体原因可能是由于单纯的色素上皮层脱离较少见而此次研究的样本量过 小致使未发现此种类型。在本项研究中，我们发现未见明显浆液性脱离的有2只患眼，眼底仅表现为黄斑部色素紊乱，未见明显的浆液性脱离区，

25、但是二者均有色素上皮层反光强度 的改变，因为这两位患者的另外一只眼均有发生过CSC勺病史，并经FFA佥查提示有色素上皮脱失并可见透见荧光，所以我们将此2只未有浆液性脱离的患眼确诊为CSC。在本组研究中，我们手动测量了浆液性脱离区的最大高度、最大宽度以及应用黄斑地 形图软件系统自动测定了视网膜黄斑部九个分区的视网膜厚度和体积，并对测量的各个参 数与患者的视力进行了相关分析，结果提示：患眼视力与浆液性脱离区高度、脱离宽度呈 高度负相关，这与视网膜离开了原有的解剖位置有一定的关系，中心凹脱离越高、脱离范 围越广泛，视网膜离开营养的来源即脉络膜就越远，因此视功能损害就会越明显；视力与1mr的黄斑中心凹

26、的视网膜平均厚度及体积也明显相关，这与李海燕【12】等人的研究相同，但与张彬【10】、邓国华【13】等人研究结果有些不同，他们研究结果显示为CSC患者的视网膜中心厚度与视力无相关性，并认为可能是由于患眼脱离区域的视网膜通常不会发生水肿，视 网膜厚度没有明显变化，从而不会影响患者的视力。而我们测得的是1mr的黄斑中心凹区的视网膜平均厚度，包括了浆液脱离区的高度，因此结果是相关的；与3mr四个分区的视网膜厚度及6mr鼻侧和上方的视网膜厚度有一定的相关性，但与6mr颞侧和下方视网膜厚度无明显相关性；在视网膜体积的统计方面发现，视力与3mr的鼻侧和颞侧的体积及 6mr#侧和上方的体积有潜在的相关性，而

27、与 3mm勺上方和下方及6mr颞侧和下方的体积无相关性，我们 分析这种统计结果出现的原因可能有以下两点： 1、与中心视力的形成机制有关，因为3rr、6mr的黄斑区域容积的测量包括了更多的范围，距黄斑中心凹也更远，所以视网膜厚度的变 化对视力的影响也较小；2、因浆液性脱离区的范围及形状不一，致使同一直径内的四个分区对视力的影响结果不一致；从上述研究中我们发现，CSC患者的视网膜厚度和体积变化并不是一致的，所以我们在临床诊断过程中要同时参考两项参数值的变化以免发生漏诊。总 之，在本组研究中，我们发现患者视力的好坏是受脱离区的高度、宽度，视网膜厚度、体 积以及浆液性脱离区距黄斑中心凹的距离和部位等多

28、种因素的影响的。我们将SD-OC表现的三组不同形态之间的视力进行方差分析后发现未见脱离组与单纯 神经上皮层脱离组及视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间的视力比较均有显著差 异（Pv 0.05 ）并有统计学意义；而单纯神经上皮层脱离组与视网膜神经上皮层合并色素上 皮层脱离组之间的视力比较无明显差异，出现上述统计结果的原因我们分析为一方面可能 由于无明显脱离组样本量过少，导致结果存在统计差异；另一方面是由于未见脱离组视网膜厚度的变化与正常视网膜厚度无明显差异，所以患眼视力良好，这与本项研究的CS（患者视网膜厚度越厚而视力就越差的结论是相一致的。我们还发现该组患者的OCT表现提示患眼的色素上皮层

29、反光强度有轻度变化，但是其他形态如光感受器细胞层，内外节连接等都相 对完好，综合上述多种因素发现此组患者的视力变化不大，从而和其他两组比较存在差异； 单纯神经上皮层脱离组与视网膜神经上皮层合并色素上皮层脱离组之间虽然在统计学上未 发现明显差异，但是在OCTI现的形态学观察及视力分析中我们可以看到合并的色素上皮脱 离范围越大、距黄斑中心凹区越近，脱离的数目越多，则患者的视力相对就越差，另外由 于患者的视力还受到光感受器细胞层存在与否【14】、外界膜连续性以及内外节连接【15，16】等多方面因素的影响，而本项研究未将这些因素分析在内，因此致使两组之间无明显差异。总之，通过本次研究我们发现 SD-O

30、CT能够直观的显示CSC患者的病变程度并可通过不同 的图像表现来鉴别CSC患者的视网膜组织形态改变并能够为我们提供定量的检测信息（视网膜下浆液脱离病变的宽度、高度等），便于进行定量的追踪观察，这对给患者进行合理的治疗以及判断患者的视力、预后及随访病情变化有一定的指导意义。参考文献】1 】 Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto JG, etal. Three-dimensional retinal Imaging withhigh-resolution optical coherence tomographyJ Ophthalmology 2005.112 ：

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