下肢静脉曲张硬化治疗指南

1、静脉返流性疾病泡沫硬化治疗技术指南一、引言指南是精心制定的系统性推荐文本，旨在帮助临床医师和开业医师在特定 的临床情况下对其患者的处理作岀恰当的决策。指南适用于“标准状况”并考虑到相关领域所涉及的最新科学知识。为了 与最新的科学发现相适应并满足日常工作的实际需要，指南需要不断地进行重新 评价和及时修订。指南并不是有意限制医师选择最恰当的治疗方法的自由。遵照 指南的推荐意见并不一定能保证诊断和治疗的成功。绝对不能认为指南是完备 的。根据个体情况采取合适的决策依然是医师的职责。二、定义硬化治疗是指通过硬化剂注射定向祛除皮、皮下和(或)筋膜(穿通静脉) 的曲静脉以及使静脉畸形患者筋膜下的曲血管硬化。

2、各种硬化剂均可引起明显的 血管皮损伤，并有可能损伤血管全层。硬化治疗成功并在一点时间后，静脉转化 为纤维条索，这一过程成为“硬化o硬化治疗的目的不仅仅是使血管形成血栓 (血栓本身可能再通)，而是最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通，其 功能效果相当于曲静脉的外科切除书术。下肢静脉曲临床症状及分级1、临床症状肢体沉重乏力，下肢淤血，静脉压增髙踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变 化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成2、CEAP分级美国静脉论坛(AVF)依据临床表现(Clinic signs-C)、病因(Etiolagy-E)、 解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathoph

3、y siology-P)提出静脉曲的分类标准 C0-6,如下所示：0级：无可见或触及的静脉疾病体征。1级：有毛细血管扩、网状静脉、踝部潮红。2级：有静脉曲。3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬 化等。4级：有静脉疾病引起的皮肤改变。5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。三、适应症硬化治疗的目的治疗静脉曲和预防可能的并发症减轻或消除现有的症状改善病理性血流动力学状况达到满足美容和功能要求的良好效果原则上，所有类型的静脉曲均适合硬化治疗，特别是：单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通 支。

4、单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8価；全身情况不适合接受麻醉 或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm； 大隐静脉主干无粗大交通支。大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm； 大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm,行大隐静脉高位结扎等术式关 闭主干后，静脉属支的硬化。下肢静脉曲手术治疗后复发。生殖静脉曲有明显临床症状以及由此引起的不孕症患者。对于直径较小的靜脉曲（网状形静脉曲、蜘蛛形静脉曲）的硬化治疗被认为 是优先选择的治疗方法。为了去除曲的侧支静脉和功能不

5、全的穿通靜脉、可选择硬化疗法、经皮静脉 剥脱术、穿通静脉结扎术或镜下穿通曲静脉切除术治疗主管静脉曲包括消除近端泄漏点和功能不全的静脉部位，外科手术被 认为是优先选择的治疗方法。但是对主干静脉硬化疗法也是可行的，特别是应用 最近几年来已经被相关的报道所证实的泡沫硬化治疗技术。四、禁忌症绝对禁忌症已知对硬化剂过敏严重的全身疾病急性深静脉血栓硬化治疗区局部感染或严重的全身感染持续制动和限制卧床周围动脉闭塞性疾病晚期甲状腺功能亢进（使用含碘硬化剂时）妊娠（除非存在强制性医学原因）对于泡沫硬化治疗技术已知症状性卵圆孔未闭相对禁忌症腿部水肿、失代偿糖尿病晚期并发症（如多发性神经病变）动脉闭塞性疾病二期 一

6、般健康状况不佳支气管哮喘明显的过敏体质已知血栓形成倾向或髙凝状态伴或不伴深静脉血栓病史对于泡沫硬化治疗技术已知无症状性卵圆孔未闭存在血栓栓事件的髙危因素既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍五、并发症和风险如果使用得当，硬化治疗技术是一种并发症发生率较低的有效的治疗方法。 原则上在治疗的过程中可能会遇到不少不良事件，特别是：过敏反应皮肤坏死过度的硬化反应（和血栓性静脉炎）色素沉着血管丛生神经损害闪光暗点（眼前出现闪电样光线或黑色斑点，一般为先兆性偏头痛的视 觉前驱症状）偏头痛样症状直立位虚脱血栓栓塞过敏性皮肤坏死偶见于过敏性皮炎、接触性风疹或红斑。过敏性休克和意外 动脉注射是极其罕见的

7、并发症，属紧急情况。泡沫硬化治疗后出现短暂的偏头痛样症状比液体硬化治疗较为常见。这种情 况应考虑是否存在卵圆孔未闭，卵圆孔未闭见于15%25%的人群，泡沫可能经 未闭的卵圆孔进入动脉循环。血栓栓塞事件（深静脉血栓、肺栓塞或卒中）是发生于硬化剂治疗后极少见 的特殊情况。使用大剂量硬化剂时及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成倾向的 患者存在血栓栓塞事件的髙度风险。具有这些危险因素的患者，硬化治疗的适应 症必须严格把握，必须采取额外的安全防措施。已报道的皮肤坏死可见于髙浓度的硬化剂血管注射后，也罕见于使用得当的 各种浓度的硬化剂血管注射。广泛坏死发生于意外的动脉注射。据报道，色素沉着过度的发生率为03

8、%-一10乱一般来说，这种现象减退 缓慢o色素沉着的发生率可能在泡沫硬化治疗后要髙些。血管丛生即靜脉硬化区细小的毛细血管扩，是一种不可预知的患者的个别反 应，也可发生于静脉曲的外科切除术后。神经损害见于血管旁注射的实验报道。硬化治疗后局部感觉异常非常罕见。其他硬化治疗后的短暂不良事件包括血管血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、 胸闷、注射部位疼痛、肿胀、硬结、轻微心血管反应和恶心。此外，并发症可能 因弹力绑带所致，如水泡形成。血管血凝块可经穿刺口挤出以减少色素过度沉着 的发生。硬化治疗是一种需要患者知情同意的干预措施。六、硬化治疗前诊断成功的硬化治疗需要制定全面的治疗计划。硬化治疗一般自注射点开始

9、，按 曲静脉的直径从大到小循序进行。因此，治疗前应进行正确的诊断评价。诊断评价包括病史采集.临床检查和多普勒超声检查。此外，可考虑行功能 检查和影像学从检查。功能检查应尽可能评估去除静脉曲后所期望的静脉功能的改善。影像诊断特别适合于确定功能不全的浅深静脉系统连接点、确定病理性反流 的部位.鉴别血栓形成后综合征及制订最合适的治疗方案。七、静脉曲硬化治疗的实施聚桂醇注射液活性成分的浓度为1%的聚桂醇。（一）使用液体硬化剂的硬化治疗硬化治疗需要一个平稳滑爽的一次性注射器或玻璃注射器和一根小口径的 静脉穿刺针。棉签或棉垫、胶带用于局部压迫。各种技术方法的差别很大。以下 基本原则完全适用于液体硬化治疗技

10、术：穿刺靶静脉时患者可取立位或卧位。注射硬化剂时患者通常取卧位。在连接着注射器的穿刺针穿刺进入静脉 后，要确认穿刺针位于血管。血管注射硬化剂时宜缓慢，尽可能分段注射，随时确认穿刺针位于血管O 注射时出现剧烈疼痛提示可能注射到皮肤下血管旁，应停止注射，重新 穿刺。硬化齐i注射完毕后，拔除穿刺针，立即延硬化静脉行程走向进行局部压 迫。硬化治疗后被治疗肢体维持压迫。对于蜘蛛形静脉曲的硬化，有多种方 法进行压迫。弹力袜和弹力绑带均可使用。局部压迫于当日傍晚或次日去除。根据曲静脉的直径和部位，完成硬化 治疗后压迫持续数小时到数天或数周。使用传统方法完成一个硬化疗程后，患者应行走片刻（机械性预防血栓）。

11、必须连续自己观察过敏反应的所有征象。硬化治疗后的最初几天应避免剧烈运动、热水浴、桑拿浴和强烈的紫外 线照射（日光浴室）。（二）彩色多普勒超声引导的硬化治疗技术彩超引导的硬化治疗技术已经被证实有益于隐股静脉连接点、隐胭静脉连 接点附近的主干靜脉和穿通静脉的硬化治疗。在操作过程中，患者取卧位，通过 彩超显示靶静脉，在目视操作下行静脉穿刺。在超声图像上穿刺针清晰可见，并 可监控血管注射。一些作者推荐在注射硬化剂后用超声探头进行间断压迫，可使 已注射靜脉节段被压缩，并可评价已硬化部分的长度。这种方法的目的在于更好 的控制操作过程以减少并发症和增加疗效。（三）使用泡沫硬化剂的硬化治疗技术文献中关于使用泡

12、沫硬化剂的硬化治疗技术已经有不少报道。最近几年， 随着技术的改进，泡沫硬化疗法已经特别地成为治疗粗大静脉曲的方法。清洁剂 类硬化剂聚桂醇注射液可通过特殊的技术转变成为微泡沫。1、泡沫硬化剂的制备手工、双注射器和三通阀制备技术（Tessari technique）,制备方法：三 通阀连接装有2ml聚桂醇注射液的5m 1注射器和装有6ml空气或C02的10ml注 射器各一支，快速交换推注注射器的药液与气体混合约20次，在完成前10次交 换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1 ：2-402、泡沫硬化剂特点泡沫表面力产生的“驱赶血流”效应，具有抗稀释并保持药物浓度在血 管的相对恒定而提高疗效。

13、最大限度的增加与血管皮的接触面积和时间。有效的减少硬化剂的用量，减轻不良反应。为静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为美观。影响患者充分告知操作过程以及泡沫硬化疗法的获益和风险并征得患者同 意，方准许使用或许可的液体硬化剂（聚桂醇注射液）按标准话技术转变成的泡 沫硬化剂。及时泡沬是标识外使用，已发表的证据和数据记录也可作为标准流程。3、治疗前准备实验室常规检查，深静脉通畅试验。询问并详细记录病史，必要时完善心脏超声检查。与患者、家属沟通，并签署知情同意书。备皮，超声、介入导管等相关设备的准备O注射针4. 5-5G输液针，5ml. 10ml注射器、三通阀。准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、

14、止血带。术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位。准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。4、治疗原则改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状。多点位、小剂量曲靜脉注射。大隐静脉反流其主干直径8血 者，应在阻断大隐主干及交通支反流术 式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。5、穿刺和注射:直接穿刺行大隐靜脉治疗时，建议于股部近侧静脉穿刺。如果使用长导 管，建议于膝下建立入路。直接穿刺行小隐静脉治疗时，建议于小腿近侧或中段行静脉穿刺。治疗穿通静脉时，建议不宜直接注射入受累静脉。泡沫的制作、浓度和用量建议对所有适应症均采用Tessari法制作泡沫硬化剂。接受和（或）建议对所有适应症均采用空气作为制作

15、泡沫硬化剂的气体 成分。也可使用二氧化碳和氧气的混合物。制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1:4 （1分液体加4 份气体）0 1:1和1:5之间的比例用于网状性和蜘蛛形静脉曲，但多数使用1:4的比例。每次静脉穿刺的泡沫推荐用量见表1。每条腿每个疗程（单次治疗或多次注射给予）的推荐最大液体硬化剂用 量为10ml o在治疗较粗大的曲静脉时，泡沫硬化剂应尽可能粘稠。6、治疗操作规（1）单纯性泡沫硬化治疗（门诊模式）适用于曲静脉直径6nun,深静脉通畅并能行走患者。止血带结扎曲静脉近端，使静脉充盈，酒精消毒皮肤。制备泡沫硬化剂（如前所示）。穿刺曲静脉，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂到靶静脉腔

16、。待曲静脉变硬后换点注射。注射完毕后立即穿医用弹力袜，行走30min无异常者即可回家。注：每次治疗泡沫硬化剂总量W12ml/次，一月后可行第二次硬化治疗，一般二次可达100%硬化。（2）超声引导下泡沫硬化治疗适用于曲静脉直径位于6-8mm之间患者。止血带结扎曲静脉近端，充盈曲静脉。彩超探查曲静脉、瓣膜返流和交通支部位。确定穿刺点，消毒皮肤。制备泡沫硬化剂。穿刺曲静脉，注射2-3ml聚桂醇泡沫硬化剂到曲静脉腔。待曲静脉变硬后，彩超观察泡沫流向，若泡沫即将进入深静脉，用探头压迫交通支入口至局部血栓形成。穿医用弹力袜，立即行走30mino穿剌隐静脉探查硬化剂失踪配图：老师PPT（3）大隐静脉主干阻断

17、术联合泡沫硬化治疗适用于曲静脉直径10nun,有溃疡的C5, 6或慢性肺功能不全患者。术刖术后6m术前术后6m隐靜脉主干阻断术联合泡沫硬化治疗后随访静脉曲c ,淤积性溃疡）闭塞隐靜脉后局部硬化随访大、小隐静脉髙位结扎+泡沫硬化治疗硬膜外麻醉或局麻。行大、小隐曲静脉的高位结扎术。制备泡沫硬化剂（如前所示）。术后择期多点穿刺残留的曲静脉，每点注射2-4nil聚桂醇泡沫硬化剂。待曲静脉变硬后换点注射。采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。大隐静脉髙位结扎术大隐靜脉高位结扎后，浅表曲静脉硬化治疗配图：老师PPT大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗硬膜外麻醉或局麻。行大、小隐曲静脉剥脱术。制备泡沫硬化剂（如前所示

18、）。术后择期，多点穿刺残留的曲静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬 化剂。待曲静脉变硬后换点注射。采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗硬膜外麻醉或局麻。行功能不全的交通静脉结扎术。制备泡沫硬化剂（如前所示）。术后择期多点穿刺残留的曲静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化 剂。待曲静脉变硬后换点注射。采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。静脉激光治疗（EVLT） +泡沫硬化治疗硬膜外麻醉或局麻。行EVLT术烧灼粗大主干静脉。制备泡沫硬化剂（如前所示）。术后择期多点穿刺残留的曲静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬 化剂。待曲静脉变硬后换点注射。穿医用弹力袜，立即行走3

19、0min泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲为目的，其可以联合一种疗法进行治 疗，也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。（4）介入导管法泡沫硬化治疗下肢静脉曲需要在有血管造影设备的介入导管室开展。常规检查后平卧为行局部麻醉。应用Seidinger技术，行治疗对侧股静脉穿刺，安置4-5F血管鞘后，插 入导管，经髒外、髒总静脉将导管置于患侧髒外静脉。在骼外、股总静脉注射造影剂，并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松 试验观察反流。使患肢与床面成角45-60应用导丝、导管技术插入导管，经股隐汇合 开口深入大隐静脉主干约5-15cm段。制备聚桂醇泡沫硬化剂，在X线监视下经导管向大隐主干匀速推注

20、6-8ml,等侯约10-15min,分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造 影观察，视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4ml,股静脉造影嘱患者 作屏气试验，造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗， 术后平卧4h可下地慢走。注：需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。导管法隐静脉干泡沫硬化生殖静脉曲局部麻醉采用Seidinger技术行股静脉穿刺，插入5-6FCobra导管， 经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢靜脉主干，造影观察后将导 管送入生殖静脉骨盆上段（距离肾静脉两个椎体以上），匀速推注聚 桂醇泡沫4-6ml总量控制10ml,随即撤导管至中上段推注硬化剂泡 沫2-4mL嘱患者重复屏气（

21、Valsalva动作）缓慢退出导管,lOmin 后于生殖静脉主干近端及肾靜脉造影，主干封堵满意可拔管结束治 疗。术后分别在1、3、6个月随访复查，临床症状消失或显著改善，阴 囊曲精索静脉消退，精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为 治疗有效指征。导管法精索靜脉泡沫硬化（左侧精索静脉曲）导管法卵巢靜脉曲泡沫硬化7、安全措施采取以下措施提髙大隐静脉和小隐静脉泡沫硬化治疗中的安全性：避免立即压迫注射区使用超声监控泡沬的分布注射高度粘稠的泡沫 保证患者或腿部2 5min不移动，不行Valsalva动作，其 他肌肉也不能运动如果在深静脉系统发现大量泡沫，鼓励主动活动肌肉，如反 复屈曲足部已知在卵圆孔未

22、闭这为泡沬硬化治疗的相对禁忌症，对于这种患者，建 议采取以下措施： 患者应保持卧位较长时间（8-30min）仅适用于小剂量的泡沫（2ml）或使用液体硬化治疗 避免Valsalva动作患者腿部抬高30cm在泡沫硬化治疗前，没有必要进行卵圆孔未闭的特殊检查患者病史中具有血栓栓塞高度风险这和已知血栓形成倾向者（特别是同 时存在血栓栓塞髙度风险者）为泡沫硬化治疗的相对禁忌症。对于这些患者，建议采取以下措施：实施药物性血栓预防，使用适量低分子肝素（遵循相关指南/ 建议）实施机械性血栓预防根据个体的具体星狂决定（进行基于特殊适应症的效益一风 险评估）表1每次静脉穿刺的泡沫用量每次穿刺的平均泡沫用量（ml）每次穿剌的最大泡沫用量（ml）大隐静脉2-46小隐静脉244交通静脉46复发性静脉曲48穿通静脉24网状性静脉曲WO. 5W1蜘蛛形静脉曲WO. 5W0. 5静脉畸形2-6W8泡沫硬化治疗前，没有必要进行血栓形成倾向的特殊检查8、患者告知：在泡沫硬化治疗前，应告知患者治疗的风险和可能的不良反应；液体硬 化剂治疗前亦然。另外还应告诉患者：存在素素沉着过度和验证的稍高风险存在渐进性（短暂的）神经症状的风险存在渐进性（短暂的）视觉障碍的风险存在