缺血性脑梗死诊疗流程课件

1、缺血性脑梗死诊疗流程1 缺血性脑血管病诊治流程 缺血性脑梗死诊疗流程2 卒中接诊流程卒中接诊流程 按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程 神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSS评估评估 完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检 查查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗 入院入院4848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难评价吞咽困难 评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理 住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血

2、管功能评价 预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVT） 康复评价与实施康复评价与实施 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗 平均住院日平均住院日/ /住院费用住院费用 缺血性脑梗死诊疗流程3 卒中接诊救治流程 是 有无卒中高危因素素 急诊头颅CT或者MRI 患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压 l警惕出血 l监测是否有中枢神经系统出血 l溶栓24h后开始抗血栓形成

3、治疗或抗凝治疗（低分子 肝素 ） 如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗 非溶栓病人的急诊后医疗管理 l收入急性卒中监护病房/心脏监护 l神经功能和生命体征检查 l治疗： SBP220mmHg 或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压 l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗 抗栓或抗凝治疗 ABCD评分 其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时） 症状是否提示TIA 血管功能评价 评价血脂水平 心脏超声 是 是否存在神经功能缺失 否 评价（应与干预同时进行）45min内完成 l回顾病史，检查神经功能和生命体征 l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白 l急诊心电图 l急诊头颅CT平扫或MRI l简

4、单心脏评估 l基线NIHSS评分 干预（应与评价同时进行） l与患者/家属进行沟通 l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压 l开始静脉内补液（开通静脉通道） l治疗高热（37.5） l治疗低血糖（400mg/dl） l治疗缺氧及低血压 缺血性脑梗死诊疗流程4 传统TIA定义 众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶 更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502 1965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间24h 2002 由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损

5、发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据 缺血性脑梗死诊疗流程5 TIA与卒中 卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？ Northern Manhattan stroke study 8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内 Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank 50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史 RCT研究中（UK TIA Aspirin Trial、European Carotid Surgery Trial） 17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内） 缺血性脑梗死诊疗流程6 TIA 评估的类推荐 TI

6、A 患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学 评估，MRI包括DWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如 果不能进行MRI，应该完善头颅CT检查（class ,LOE B） 应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可 疑TIA患者评估的一部分（class ,LOE A） 非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的 （class ,LOE A）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变 治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通 过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。 可疑TIA患者应该在发病后尽早评估（class ,LOE B） 缺血性脑梗死诊疗流程7 TIA 评估的类推荐 颅

7、外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCD、 MRA、或CTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及 患者的特征（class a ,LOE B）。 如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求 2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导 管造影术（class a ,LOE B）。 斑块特征和MES的探查作用尚无定论（class b ,LOE B）。 TIA 后应该尽早进行ECG （class ,LOE B）。长时间的 心脏监测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心 电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（class a ,LOE B）。 缺血性脑梗死诊疗流程8

8、 TIA 评估的类推荐 心超（至少TTE）对可疑TIA患者的评估是合理的，尤其 是通过其他检查不能确定病因的患者（class a ,LOE B）。TTE有助于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病 变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（class a ,LOE B）。 常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂 谱）对可疑TIA患者的评估是合理的（class a ,LOE B）。 如果TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况， 那么住院治疗是合理的： ABCD2评分3分（class a ,LOE C） ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确（clas

9、s a ,LOE C） a. ABCD2评分0-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致 （class a ,LOE C） 缺血性脑梗死诊疗流程9 ABCD2：总分：总分7分分 A: 年龄大于年龄大于60岁岁 B: TIA发作后的发作后的 首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg 或舒张压或舒张压90 mm Hg C: 单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D: TIA症状持续时间症状持续时间60 分钟分钟 如果如果1059 分钟分钟 糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分加利福尼亚评分- -ABCD- ABCD2 1 1分分 1 1分分 2 2分分 1 1

10、分分 2 2分分 1 1分分 1 1分分 1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892 缺血性脑梗死诊疗流程10 ABCD评分评分5分者分者TIA后后7d内内 发生脑卒中的危险增加发生脑卒中的危险增加8倍倍 pTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率 pOXVASC：6分分 31.4% 5分分 12.1% 5分分 0.4%。 pBray JE 6分分 5% 5分分 10.7% 5分分 0 1.Rothwell

11、 PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892 缺血性脑梗死诊疗流程11 神经影像学 仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及 分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。 不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动 脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和 大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈 动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死 （腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供 血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性 的。 缺血性脑梗死诊疗流程12 CT与与MR

12、I在脑卒中超急性期的作用在脑卒中超急性期的作用 尽管相对CT而言，MRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但 对多数起病3小时内的病人CT与MRI的作用可能相同。 1. CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变后，可帮助决 定是否行溶栓治疗 2. MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用： a）对脑卒中诊断不明确的病人 b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重 的病人 c）对脑卒中伴癫痫发作的病人 d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖300mg/dl的病人 e）对TIA或神经症状快速好转的病人 缺血性脑梗死诊疗流程13 多种MRI序列如DWI、PWI和T2*WI 以及MRA检 查，有助于明确上

13、述情况下新发脑卒中的诊断， 因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅 按照CT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上 述情况下的病人行多序列的MRI检查，即使是起 病3小时内的病人也适用。 有条件的医院，对起病39小时的病人也可以采 用弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选的影像检 查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时， 仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。 缺血性脑梗死诊疗流程14 血管成像血管成像 无论如何，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发 生TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅 外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但 如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。 实验室

14、检查和头颅影像的结果有助于选择血管成 像的方式。例如，后循环梗死行TCD检查的价值 不大，而应该行颈部MRA或CTA。如果高度怀疑 动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或 CTA则是必需的。 缺血性脑梗死诊疗流程15 如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部 位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为， 静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不 同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不 及动脉溶栓。 脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造 影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉 溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因 诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血 管造影未明确

15、诊断时。 缺血性脑梗死诊疗流程16 多发单发 梗塞分类1：根据栓塞灶数目 缺血性脑梗死诊疗流程17 Border zone infarction BI-交界区梗塞交界区梗塞 Cortical infarction CI-皮层梗塞皮层梗塞 Penetrating infarction PAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞 梗塞分类2：根据栓塞灶部位 缺血性脑梗死诊疗流程18 孤立的孤立的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAI） 结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有 1例有例有MES 缺血性脑梗死诊疗流程19 多发梗塞中的多发梗塞中的PAI 结果结果3：3例病人例病人PA

16、I+CI，全部都有，全部都有MES 缺血性脑梗死诊疗流程20 交界区梗塞（交界区梗塞（BI） Single BI 缺血性脑梗死诊疗流程21 BI与MES的关系 交界区梗塞患者50有MES，说明有动脉-动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄 (85.7%)，BI 中度狭窄 (28.6%)，说明 与低灌注有关 交界区梗塞与MES及狭窄程度的 关系 交界区梗死交界区梗死 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注 （分水岭区梗死）（分水岭区梗死） 缺血性脑梗死诊疗流程22 皮层梗死皮层梗死 交界区梗死交界区梗死 多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是 弥散的小梗死弥散的小梗死 动脉-

17、动脉栓塞梗死的特点：皮层、 多发 缺血性脑梗死诊疗流程23 ESSEN卒中风险评分量表 危险因素或疾病分数 75岁2 高血压1 糖尿病1 既往心肌梗死1 其他心脏病（除外心梗或 房颤）1 外周动脉疾病1 吸烟1 既往TIA或缺血性卒中病史1 最高分9 缺血性脑梗死诊疗流程24 急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半 暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。 快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经 元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注 后发生的一系列病理级联反应会使原本含 有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗 死灶。 缺血性脑梗死诊疗流程25 1稳定病人的生命体征 2快速有效地明确诊断 3根据体格检查和

18、辅助检查决定最佳治疗 方案 4预防卒中的进展及其并发症 缺血性脑梗死诊疗流程26 血管再通对缺血性卒中预后的影响 不同干预方式的再通率 自发再通 24.1% 静脉溶栓再通 46.2% 动脉溶栓再通 63.2% 动静脉联合溶栓 67.5% 机械取栓再通 83.6% 3m良好预后， OR4.43（95%CI，3.32-5.91） 3m 死亡率， OR0.24（95%CI，0.16-0.35） 症状性出血， OR1.11（95%CI，0.71-1.74） 缺血性脑梗死诊疗流程27 溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物 （1 1）适应证）适应证 年龄年龄18187575岁。岁。 发病在发病在6h6h以内。以

19、内。 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且比较严重小时，且比较严重 （NIHSS 7NIHSS 72222分）。分）。 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及 其他明显早期脑梗死改变。其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。 缺血性脑梗死诊疗流程28 （2 2）禁忌证）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月个月 有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；

20、近2 2周内周内 进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿 刺。刺。 近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留 神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （aPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。

21、 血小板计数血小板计数100100，000/mm3000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。 缺血性脑梗死诊疗流程29 对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理： 1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160 300mg/d，口服或经直肠给药。 2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉 应用肝素，但以下情况或可使用： a）有已知的栓子来源而INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 b）动脉夹层的病人 c）静脉窦血栓形成的病人 d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可

22、作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理 缺血性脑梗死诊疗流程30 3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同 时又在应用华法林治疗，在急性期是否继 续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析， 权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多 数专家推荐中断抗凝治疗710天。 缺血性脑梗死诊疗流程31 深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞的预防 脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT）， 并可导致致死性肺栓塞。 1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急 性脑卒中病人会在2周内发现DVT。 2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内。 3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞， 占卒中后早期死亡病例的1325%。 4

23、、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后24周。 缺血性脑梗死诊疗流程32 药物和机械方法均有利于防止DVT。 普通肝素 低分子肝素 弹力袜 间歇充气加压装置 缺血性脑梗死诊疗流程33 联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压 装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对 所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝 素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及 充气加压装置预防DVT。 1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用 多长时间，目前尚不明确。 2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后2 4周或直到病人能够完全活动。 缺血性脑梗死诊疗流程34 当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿 疼痛时，医生要积极查明是否

24、存在DVT。 超声无创、且具有较高的敏感性和特异性， 可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则 敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏 感性（97%），但特异性很低（3545%）， 并且也难以提供任何定位信息。磁共振静 脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在， 也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无 法探及的），但费用较高。 缺血性脑梗死诊疗流程35 脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压 需高度警惕肺栓塞。 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心 动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。 3、动脉血气分析示低氧血症、低

25、碳酸血症和呼吸性碱 中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。 4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值 的肺血管CTA检查。 5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描。 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血 区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考 虑置入下腔静脉滤器。 缺血性脑梗死诊疗流程36 脑梗死急性期应用阿司匹林脑梗死急性期应用阿司匹林 显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率 复发性缺复发性缺 血性卒中血性卒中 2.3% 二次卒中二次卒中 和死亡和死亡 9.1% 1.0% 0.8% 出血性卒中出血性卒中 0 8 6 10 4 2 阿司匹林

26、组阿司匹林组 安慰剂组安慰剂组 发生率（）发生率（） n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49 8.2% 1.6% P 2.1mmol/L (80mg/dl) 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L (100mg/dl) 标准 40% 极极

27、高高 危危 (I) 极极 高高 危危 (II) 高危高危 10% 房颤升高卒中卒中风险达5倍 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%， 然而OAC治疗比较复杂 对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22% 氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代 治疗 缺血性脑梗死诊疗流程40 房颤患者卒中危险分层 Risk factors Score C近期心衰史CHF1 H高血压病史HP1 A75岁AGE1 D糖尿病DM1 S2脑卒中/TIA史Stroke2 缺血性脑梗死诊疗流程41 卒中预防中房颤治疗的危险分层设计 CHADS2 评分治疗推荐意见 0（低度风险或脑卒中发生率1%/年）阿司匹林75325mg/ 天 1（低度风险或脑卒中发生率1.5%/年）阿司匹林7525mg/天 2（中度风险或脑卒中发生率2.5%/年）华法林或阿司匹林 3（高度风险或脑卒中发