胸腔积液护理课件

1、胸腔积液护理1 胸腔积液护理2 胸腔积液护理3 胸腔也称胸膜腔，由胸腔也称胸膜腔，由 脏层胸膜和壁层胸膜脏层胸膜和壁层胸膜 组成的潜在的间隙。组成的潜在的间隙。 胸膜腔的解剖：胸膜腔的解剖： 胸腔积液胸腔积液 内科护理学第二章第十三节 胸腔积液护理4 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙 胸腔积液护理5 胸腔积液护理6 胸腔积液护理7 一、概念： 任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸 收过少时，均可导致胸腔内液体异常增 多积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水)。 胸腔积液护理8 壁层胸膜壁层胸膜

2、 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压静水压30 胸腔内负压胸腔内负压5静水压静水压24 胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压5胶体渗透压胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的机制胸水循环的机制 胸腔积液护理9 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液 胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引

3、流障碍-渗出液渗出液 损伤损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy) 胸腔积液护理10 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液。 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 胸腔积液护理11 （二）胸膜毛细血管通透性增加（二）胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症胸膜炎症( (结核病、肺炎结核病、肺炎) ) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）风湿关节炎） 胸膜肿瘤胸膜肿瘤( (恶性肿瘤

4、转移、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤) ) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、 急性胰腺炎）急性胰腺炎） 产生胸腔产生胸腔渗出液渗出液。 胸腔积液护理12 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿粘液性水肿 产生胸腔产生胸腔漏出液。漏出液。 （三）（三） 胸腔积液护理13 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等， 产生胸腔产生胸腔渗出液渗出液。 （

5、五）损伤所致胸腔内出血（五）损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等， 产生血胸、脓胸、乳糜胸。产生血胸、脓胸、乳糜胸。 胸腔积液护理14 v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在 由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸 膜疾病，胸腔积液为膜疾病，胸腔积液为渗出性渗出性 v中青年患者中，结核病尤为常见。中青年患者中，结核病尤为常见。 v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应 慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 ( (肺癌、肺癌、 乳腺

6、癌、淋巴瘤乳腺癌、淋巴瘤 ) ) 渗出液：渗出液： 胸腔积液护理15 漏出液漏出液 n 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全 身因素改变时胸腔积液可为身因素改变时胸腔积液可为漏出液漏出液。 n当心包受累而产生心包积液。当心包受累而产生心包积液。 n因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。 n因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。 胸腔积液护理16 三、临床表现三、临床表现 （一）症状（一）症状 1.1.呼吸困难呼吸困难 2.2.胸痛胸痛 3.3.胸闷、气短胸闷、气短(0.3L(0.3L不明不明 显，显

7、，0.5L0.5L渐明显渐明显) ) 4 4、原发病的表现、原发病的表现(TB(TB、肿、肿 瘤、肺炎、心衰、肝脓肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿) ) 胸腔积液护理17 结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisytuberculopleurisy） 多见于多见于青年人青年人 常有常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重加重 胸腔积液护理18 恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上多见于中年以上 l 一般无发热一般

8、无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状部位肿瘤的症状 胸腔积液护理19 二、体征二、体征(sign) 胸腔积液的体征胸腔积液的体征 少量：不明显，可少量：不明显，可 有胸膜摩擦感、胸膜摩有胸膜摩擦感、胸膜摩 擦音擦音 中至大量：中至大量： 原发疾病的体征原发疾病的体征 胸腔积液护理20 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 少量少量 ( (一一)X)X线线中量中量 大量大量 （二）（二）CTCT 胸腔积液护理21 正常胸片正常胸片 胸腔积液护理22 大量胸 腔积液 胸腔积液护理23 。 漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 . 鉴别

9、要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 . 原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观外观 淡黄、浆液性淡黄、浆液性 血性、脓性、乳糜性等血性、脓性、乳糜性等 透明度透明度 透明或微混透明或微混 多浑浊多浑浊 比重比重 1.018 凝固凝固 不自凝不自凝 可自凝可自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 （-） （+） 蛋白定量蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖水平常低于血糖水平 细胞记数细胞记数 常常500106/L 细胞分类细胞分类 淋巴、间皮细胞为主淋巴、间皮细胞为主 中性或淋巴细胞为主中性或淋巴细胞为主 细菌

10、学检查细菌学检查 阴性阴性 可找到细菌可找到细菌 . （三）（三）胸水检查胸水检查 胸腔积液护理24 甘油三脂甘油三脂 胆固醇胆固醇 乳糜胸乳糜胸 乳糜样胸乳糜样胸 ( (胆固醇样胸胆固醇样胸) ) 病原体病原体 1 1、结核性胸水培养，阳性率仅、结核性胸水培养，阳性率仅20%20%； 2 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 胸腔积液护理25 ( (四四) )胸膜活检胸膜活检( (胸腔镜胸腔镜) ) ( (五五) )超声超声1.1.鉴别：积液，胸膜肥厚、液气胸鉴别：积液，胸膜肥厚、液气胸 2.2.定位定位 胸腔积液护理26 B超示胸腔积液超示胸腔积液 影 像 诊

11、断 定位、定量、引导穿刺 胸腔积液护理27 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤： 胸腔积液护理28 五、治疗五、治疗 全身用药全身用药 1.1.原发病或病因的治疗原发病或病因的治疗: : 抗痨、抗肿瘤、抗炎抗痨、抗肿瘤、抗炎 局部用药局部用药 2.2.对症治疗对症治疗 抽胸水抽胸水 支持、止痛支持、止痛 胸腔积液护理29 v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿 刺。刺。 v中等量以上积液应当抽液，使肺复张，中等

12、量以上积液应当抽液，使肺复张， 纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功 能。一般每周抽液能。一般每周抽液2 23 3次，每次抽液不次，每次抽液不 宜超过宜超过1000ml1000ml ，首次，首次600ml600ml 结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗 胸腔积液护理30 胸膜反应胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色 苍白、脉细、四肢发凉等症状苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理处理 v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 v必要时皮下注射必要时皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.

13、5ml， v密切观察病情，注意血压，防止休克。密切观察病情，注意血压，防止休克。 胸腔积液护理31 脓胸脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引脓胸是指由各种病原微生物引 起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有 外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗 出液。细菌是脓胸的最常见病原体。出液。细菌是脓胸的最常见病原体。 胸腔积液护理32 目前感染性胸腔积液中量常见的目前感染性胸腔积液中量常见的 病原体为：病原体为： v革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌) ) v金色葡萄球菌金色葡萄球菌 v 肺炎球菌肺炎球菌 v 厌氧菌厌氧菌 胸腔积

14、液护理33 v表现表现: : 高热、消耗状态、胸胀痛高热、消耗状态、胸胀痛 v治疗原则治疗原则: : q控制感染、控制感染、 q引流胸腔积液及促使肺复张，引流胸腔积液及促使肺复张， q恢复肺功能恢复肺功能。 急性脓胸急性脓胸 引流是脓胸最基本的治疗方法引流是脓胸最基本的治疗方法 胸腔积液护理34 慢性脓胸慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性 消耗、杵状指等，消耗、杵状指等， v一般支持治疗，给予高能量、高蛋一般支持治疗，给予高能量、高蛋 白及富含维生素的食物，白及富含维生素的食物， v纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡， v必要时少量多次输血

15、。必要时少量多次输血。 胸腔积液护理35 胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但 反复抽液可使蛋白丢失太多反复抽液可使蛋白丢失太多 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积 液有一定疗效。液有一定疗效。 闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完 后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉 素、滑石粉，素、滑石粉， 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 胸腔积液护理36 六、常用护理诊断、措施及依据六、常用护理诊断、措施及依据 v气体交换受损气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分与大

16、量胸液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关扩张，气体交换面积减少有关 v体温过高体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关 v疼痛疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 胸腔积液护理37 气体交换受损气体交换受损 v给氧给氧 v卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休 养养23个月个月 v促进呼吸功能促进呼吸功能 v体位：患侧卧位或半卧位体位：患侧卧位或半卧位 胸腔积液护理38 气体交换受损气体交换受损 v胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应证适应证 ： 1 1、诊断性穿刺、诊断性穿刺 2 2、治疗性穿刺、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积

17、血）影响呼吸、大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、 循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或 气胸影响呼吸功能者。气胸影响呼吸功能者。 3 3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物 者。者。 方法：方法： 胸腔积液护理39 气体交换受损气体交换受损 v术中做好病情观察术中做好病情观察 v术后护理：术后护理： v记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。 v监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿 等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温 升高的