脊髓损伤的手术治疗课件

1、脊髓损伤的手术治疗1 脊髓损伤的手术治疗脊髓损伤的手术治疗 我要骨科（我要骨科（51骨科）骨科） 脊髓损伤的手术治疗2 导致脊髓损伤导致脊髓损伤 的原因的原因 脊髓损伤的手术治疗3 脊髓损伤的手术治疗4 临床上，外伤导致脊柱骨折脱位 者常见，大多数发生脊髓损伤而肢体 瘫痪。掌握手术时机，尽早解除脊髓 压迫和恢复脊柱的稳定性，可获一定 疗效。 脊髓损伤的手术治疗5 脊髓损伤的治疗原则：脊髓损伤的治疗原则： 1.尽早地去除对脊髓的压迫; 2.恢复脊柱的稳定性; 3.积极有效的功能锻炼。 脊髓损伤的手术治疗6 颈椎颈椎颈椎外科手术原则：颈椎外科手术原则： 直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复直接、彻

2、底地去除颈脊髓的致压物，恢复 正常的脊髓形态和有效的椎管容积；正常的脊髓形态和有效的椎管容积； 恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度 和椎间高度；和椎间高度； 充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固 的骨性融合；的骨性融合； 尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。 脊髓损伤的手术治疗7 前路前路 ？ 后路后路 ？ 前后路一期完成前后路一期完成 ？ 常常由于前后路手术选择不当导致常常由于前后路手术选择不当导致 治疗无效治疗无效, ,甚至恶化。甚至恶化。 违背原则违背原则 脊髓损伤的手术

3、治疗8 植骨：植骨：自体骨 异体骨 人工骨 外固定：外固定： 内固定：内固定：各种内植物 脊髓损伤的手术治疗9 脊髓损伤的手术治疗10 资料资料颈椎：颈椎：216例例 损伤部位：损伤部位： C4 12例 C5 21例 C6 34例* C7 30例 C4-5 35例* C5-6 38例* C6-7 33例 C4-6 7例 C5-7 6例 216例 其中，四肢不全瘫痪者其中，四肢不全瘫痪者66例，四肢完全瘫者例，四肢完全瘫者16例，例， 上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者134例。例。 脊髓损伤的手术治疗11 本组中本组中98例出现体温异常，例出现体温异常，95% 病例高烧，少数

4、病人低温，在病例高烧，少数病人低温，在35.50 C以下。以下。52例出现呼吸困难。例出现呼吸困难。 脊髓损伤的手术治疗12 资料资料胸腰段爆裂骨折胸腰段爆裂骨折22例例 损伤节段：损伤节段： T12 7例； L1 14例； L2 1例 受伤至手术时间：受伤至手术时间：4天7个月 Denis分类：分类：均为脊柱爆裂骨折 术前神经功能损害术前神经功能损害 Frankel分级：分级：A级 4例，B级 6例，C级 12例 后凸畸形：后凸畸形：20例，后凸角1229，平均19.5 脊髓损伤的手术治疗13 脊髓损伤的手术治疗14 术前准备术前准备颈椎颈椎 颈部制动 颈围领固定，两旁置沙袋 脱位、不稳定性

5、骨折：Halo 物理降温或保暖： 高烧者：物理降温； 低温者： 保暖措施 吸氧： 药物： 激素和脱水药物、能量合剂、神经营养药 预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮。 积极作好其他术前准备。 脊髓损伤的手术治疗15 手术手术颈椎颈椎 颈前路扩大脊髓减压术 减压范围： 两侧达椎弓内侧缘 上下达椎体后侧中部 必要时达椎体后上部 经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的 后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨骨折，则将其大 部去除，以达彻底减压。 减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，两个 节段及其以上者采用榫状植骨。 脊髓损伤的手术治疗16 脊髓损伤的手术治疗17 脊髓损伤的手术治疗18 脊髓损伤的

6、手术治疗19 脊髓损伤的手术治疗20 脊髓损伤的手术治疗21 脊髓损伤的手术治疗22 脊髓损伤的手术治疗23 脊髓损伤的手术治疗24 脊髓损伤的手术治疗25 颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘 脱出的效果最佳，脱出的效果最佳，4040例中，优例中，优2020例，例， 良良1414例，有效例，有效5 5例，差例，差1 1例，优良率例，优良率 达达85.0%85.0%。 脊髓损伤的手术治疗26 手术手术胸腰段脊柱胸腰段脊柱 手术方法手术方法: 前路前路钛网融合器+钢板 体位与麻醉体位与麻醉 采用气管插管全麻，侧卧位 选择骨折压迫重的一侧入路显露 骨折部位对准腰桥 手术途径手术途径

7、 经肾切口、胸膜外腹膜后显露椎体的侧前方 脊髓损伤的手术治疗27 直视下手术直视下手术 切除伤椎切除伤椎（次全或完全） 完全去除脊髓前方致压物 突入椎管的椎体碎骨块 伤椎上下相邻的椎间盘 安放螺栓安放螺栓 伤椎的上下椎体 恢复椎间高度、植入钛网融合器恢复椎间高度、植入钛网融合器 撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离 置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间 安放钛钢板安放钛钢板 跨越钛网融合器固定在椎体侧方 脊髓损伤的手术治疗28 置入物示意图置入物示意图 脊髓损伤的手术治疗29 脊髓损伤的手术治疗30 脊髓损伤的手术治疗31 脊髓损伤的手术治疗32 脊髓损伤的手术治疗33 脊髓损伤的手术治疗34

8、 脊髓损伤的手术治疗35 脊髓损伤的手术治疗36 脊髓损伤的手术治疗37 脊髓损伤的手术治疗38 脊髓损伤的手术治疗39 脊髓损伤的手术治疗40 脊髓损伤的手术治疗41 脊髓损伤的手术治疗42 此例病人为后路内固 定术后7个月，脊髓前 方仍有明显压迫，二 便失控，双足不能背 伸，行走极其困难。 术后排尿排便能够自 我控制，下肢神经功 能有1级恢复，行走步 态明显改善。 脊髓损伤的手术治疗43 胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：2003年资料年资料 随访：随访：1.64.0年年 ， 平均平均2.2 年。年。 功能恢复：功能恢复：22例中例中 术后神经功能均有术后神经功能均有1级

9、以上恢复级以上恢复 15例术后能控制排尿例术后能控制排尿 术后后凸角为术后后凸角为38，平均，平均5 脊髓损伤的手术治疗44 后路手术： 后纵韧带的完整， 椎间盘纤维环的完整， 后路手术的必要基础。 脊髓损伤的手术治疗45 脊髓损伤的手术治疗46 脊髓损伤的手术治疗47 脊髓损伤的手术治疗48 脊髓损伤的手术治疗49 脊髓损伤的手术治疗50 脊髓损伤的手术治疗51 脊髓损伤的手术治疗52 脊髓损伤的手术治疗53 脊髓损伤的手术治疗54 脊髓损伤的手术治疗55 脊髓损伤的手术治疗56 脊髓损伤的手术治疗57 脊髓损伤的手术治疗58 脊髓损伤的手术治疗59 脊髓损伤的手术治疗60 脊髓损伤的手术治

10、疗61 脊髓损伤的手术治疗62 脊髓损伤的手术治疗63 脊髓损伤的手术治疗64 脊髓损伤的手术治疗65 脊髓损伤的手术治疗66 脊髓损伤的手术治疗67 脊髓损伤的手术治疗68 分分 析析 脊髓损伤的手术治疗69 脊髓损伤脊髓损伤早期的药物治疗早期的药物治疗： 激素激素 脱水药物脱水药物 脊髓损伤的手术治疗70 甲强龙甲强龙 有效干预有效干预 急性脊髓急性脊髓 损伤损伤(ASCI) 脊髓损伤的手术治疗71 细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂 产生产生自由基自由基 脂质过氧化脂质过氧化 甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不 受进一步破坏受进一步破坏 脊髓损伤的手术治疗72 创创 伤伤

11、 出出 血血 神经递质释放神经递质释放 组织损伤组织损伤 神经细胞膜除极化神经细胞膜除极化 大量大量 Ca+ 离子内流离子内流 磷脂酶磷脂酶 谷氨酸盐谷氨酸盐 - 天冬氨酸盐天冬氨酸盐 膜膜 受受 体体 磷脂酶活化磷脂酶活化 释放花生四烯酸释放花生四烯酸 PGF2 TXA2 PGI2 前列腺素前列腺素 血栓素血栓素2 前列环素前列环素 灰质严重缺血灰质严重缺血: 有氧有氧 无氧环境无氧环境 线粒体线粒体 ROS 细胞色素细胞色素 C 细胞凋亡细胞凋亡 产生乳酸产生乳酸 血红蛋白血红蛋白 Hb Fe+ 自由基自由基 N- - O - NO 脂质过氧化脂质过氧化 微循环受损微循环受损 - 细胞死亡

12、细胞死亡 - 永久性的神经系统障碍永久性的神经系统障碍 轴突髓磷脂破坏轴突髓磷脂破坏 炎炎 症症 细胞毒性水肿细胞毒性水肿 细胞死亡细胞死亡 脊髓损伤的手术治疗73 线粒体漏出线粒体漏出 炎症细胞产物炎症细胞产物 儿茶酚胺的儿茶酚胺的 释放和代谢释放和代谢 与与Fe+离子的离子的 相互作用相互作用 缺血再灌注缺血再灌注 花生四烯酸花生四烯酸 的代谢产物的代谢产物 自由基自由基 脊髓损伤的手术治疗74 有证据表明脊髓损伤后发生有证据表明脊髓损伤后发生 的神经元破坏是由自由基诱的神经元破坏是由自由基诱 导的脂质过氧化所导致的导的脂质过氧化所导致的 脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细脂质过氧化可导致

13、神经元细胞、髓鞘细 胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂 和不饱和脂肪酸的分解。和不饱和脂肪酸的分解。 脊髓损伤的手术治疗75 甲强龙抑制脂质过氧化甲强龙抑制脂质过氧化 (cats) 0 0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1 1 1.21.2 1.41.4 1.61.6 0 01515303060609090 Methylprednisolone (mg/kg bodyweight) nmol TBARS/mg protein -提示提示30 mg/kg为最佳剂量为最佳剂量 - 剂量加倍无明显影响剂量加倍无明显影响 - 三倍剂量

14、可促进脂质过氧化三倍剂量可促进脂质过氧化 (双相剂量双相剂量-反应曲线反应曲线) - 剂量过大可能有害剂量过大可能有害 甲强龙（甲强龙（mg/kg体重）体重） TBARS mmlol /蛋白 蛋白 mg 脊髓损伤的手术治疗76 甲强龙神经保护机制甲强龙神经保护机制 - 脂质过氧化抑制剂。脂质过氧化抑制剂。 - 抑制脂质水解抑制脂质水解 (ie (ie 花生四烯酸花生四烯酸) )及随后作及随后作 用于血管的用于血管的 PGFPGF2 2 、TXTXA A2 2产生。产生。 - 维持有氧的新陈代谢。维持有氧的新陈代谢。 - 维持组织血流，阻止缺血进一步发展。维持组织血流，阻止缺血进一步发展。 -

15、逆转细胞内逆转细胞内 CaCa+ + 累积。 累积。 - 防止神经微丝退化。防止神经微丝退化。 - 提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导。提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导。 脊髓损伤的手术治疗77 脊髓损伤后病人必须在8h内接受治疗 心电监护下行MPS 30 mg / kg 冲击 ( 15 分 钟) 间隔 45 分钟 随后23小时 5.4 mg / kg / h 静脉输注 脊髓损伤的手术治疗78 l研究表明ASCI 病人在受伤后3小时内接受甲强 龙治疗，治疗需维持24小时。 l若甲强龙治疗开始过晚 ( 受伤后38 小时 ), 没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持48 小时。 脊髓损伤的手术治疗7

16、9 起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg， 3小时后小时后5.4 mg / kg / h 23 h 受伤后受伤后3小时以内小时以内 起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg， 3小时后小时后5.4 mg / kg / h 47 h 受伤后受伤后38小时以内小时以内 脊髓损伤的手术治疗80 适应证适应证：骨折、脱位从前方压迫脊髓者骨折、脱位从前方压迫脊髓者前路手术前路手术 骨折骨折 脱位脱位 骨折并脱位骨折并脱位 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 时机时机：脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重， 可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段 脊髓内的异常信号

17、。 在术前准备妥当后，施术越早越好。 手术的适应证与时机手术的适应证与时机 脊髓损伤的手术治疗81 制动颈部，避免加重颈髓损伤制动颈部，避免加重颈髓损伤 Halo架：适应于颈椎脱位、不稳定性骨折架：适应于颈椎脱位、不稳定性骨折 稳定、安全、实用稳定、安全、实用 病人便于翻身，避免褥疮；病人便于翻身，避免褥疮； 可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染； 带架施术，安全可靠。带架施术，安全可靠。 应用应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位。架牵伸可使脱位椎体复位。 颈椎颈椎制动的重要性制动的重要性 脊髓损伤的手术治疗82 脊髓损伤的程度不等脊髓损伤的程度不等 极其严重者常死

18、于受伤现场极其严重者常死于受伤现场 多数病人来院时，常已是伤后数日，多数病人来院时，常已是伤后数日， 已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高 晚期并发症多为呼吸、泌尿系统感染和褥疮晚期并发症多为呼吸、泌尿系统感染和褥疮 激素和脱水药物，可减轻脊髓水肿，促进恢复。激素和脱水药物，可减轻脊髓水肿，促进恢复。 伤史伤史8小时以内者，大剂量甲基强的松龙的效果较好小时以内者，大剂量甲基强的松龙的效果较好 颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症 尤应注意并发症的预防和治疗！尤应注意并发症的预防和治疗！ 脊髓损伤的手术治疗83 对于自前方压迫脊髓的颈椎

19、骨折脱位脊髓 损伤，应经颈椎前路直接、彻底去除颈脊髓致 压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积， 恢复脊椎正常排列以及重建生理曲度和损伤节 段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即 刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。 颈椎颈椎 脊髓损伤的手术治疗84 颈椎颈椎 减压范围达两侧椎弓内侧缘，上下达椎 体后侧中部，或达椎体后上部。对于病史较 长难以复位的颈椎脱位，手术刮除向后脱位 椎体的后1/3或1/2。对于粉碎性骨折，则将其 大部去除，即椎体次全切除术。达到彻底减彻底减 压压，术后效果较好。 脊髓损伤的手术治疗85 颈椎颈椎 椎体间植骨融合，达到了稳定颈椎的目 的。榫状植骨较为牢靠。 植骨加钢

20、板内固定者，则更加牢固。可 维持病变节段的椎间高度。长期随访结果显 示，未行钢板内固定者可发生椎体高度丢失， 丧失颈椎生理前曲度。 脊髓损伤的手术治疗86 胸腰段椎体爆裂骨折胸腰段椎体爆裂骨折 主要损伤在脊柱的前、中柱主要损伤在脊柱的前、中柱 Denis认为认为，椎体后壁的中柱骨折对脊柱稳定 性及脊髓损伤有较大的意义，三柱结构中有 两柱受累一般被视为不稳定。椎体后的骨折 块和损伤的椎间盘突入椎管前方，损伤或压 迫脊髓、神经根，可导致不同程度的截瘫。 脊髓损伤的手术治疗87 前路手术观点： 胸腰段脊柱爆裂型骨折主要损伤脊柱的前 中柱，属不稳定性骨折，易发生晚期脊柱后凸 畸形。根据脊柱三柱理论，有

21、两柱受累一般被 视为不稳定。脊柱稳定性主要有赖于中柱的完 整性。研究表明，前中柱结构破坏造成脊柱瞬 时转动轴（IRA）后移，增加了重心至IRA的距 离，由于重心力学而产生后突畸形。 脊髓损伤的手术治疗88 Trafton等认为，等认为，T12或L1的爆裂型骨 折，若椎管矢状面压迫超过50%，则神经损 伤的危险性显著增大，并呈进行性加重趋 势。爆裂型骨折中，造成压迫的结构几乎 都是在前方，因此手术必须致力于开放椎 管的前方。 脊髓损伤的手术治疗89 前路手术：直视下直接去除神经组织 的压迫物，显露充分，减压彻底，有助于 获得最大程度的神经功能恢复；融合节段 短、复位良好、固定可靠。 脊髓损伤的手

22、术治疗90 将内植物置于脊柱前方，使脊柱瞬时 转动轴前移，减少IRA至重心的矢量臂，重 建的脊柱更符合其生物力学，能直接最大 限度地重建骨折的前中柱负重功能，恢复 前中柱结构及椎体正常序列，对脊柱“运 动单位”的解剖状态破坏小。 脊髓损伤的手术治疗91 唐天驷教授指出，爆裂型骨折后路手术 主要是恢复椎体矢状轮廓和高度，但复位后 会引起椎体的“蛋壳”改变，日后可能出现 迟发性后凸畸形、疼痛和神经系统的症状。 后路减压不同程度地破坏了后柱结构，也减 少了植骨床。并且很难使椎管压迫达到满意 复位。脊髓前方的压迫也很难从后路彻底解 除，后路间接撑开减压的盲目性比较大。 脊髓损伤的手术治疗92 脊柱是多

23、椎节椎骨构成的一个活动单元， 内植物的固定作用都是暂时的，时间长了均会 松动。术后的早期稳定来自于内固定，而长期 稳定来自于骨性融合。前路椎间植骨：自体髂 骨、肋骨或钛网融合器内植骨。前路植骨比后 路植骨负荷能力好。 脊髓损伤的手术治疗93 钛网融合器：稳定支撑，减少椎间高度 丢失，防止继发性后凸畸形；减轻钢板螺钉 承受的应力，避免松动或疲劳断裂。同时， 利用了减压时切除的自体骨，避免了另外切 口取髂骨以及取骨部位可能出现的并发症。 脊髓损伤的手术治疗94 我们认为：对于胸腰段脊柱爆裂型骨折， 去除脊髓前方致压物、重建脊柱前中柱稳定是 主要目的，应首选前路手术。对于后纵韧带仍 完整者，也可行后

24、路手术。必要时，可施行I 期前后路联合手术。 当然，病人伤后的身体条件能否耐受手术 也很重要。其经济状况也是一个实际问题。 脊髓损伤的手术治疗95 对于单纯性椎体压缩骨折， 可以采用后路手术， 而且可以不作植骨融合。 * 后纵韧带的完整 * 椎间盘纤维环的完整 后路手术的必要基础。 脊髓损伤的手术治疗96 脊髓损伤的手术治疗97 胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛 中华外科杂志中华外科杂志-2005-11-12.北京北京 1. 非手术治疗的适应证 椎体压缩1/3以内者； 单纯椎体压缩骨折，无神经损伤表现者。 手术入路 2. 前路、后路、I期前后路联合手术

25、脊髓损伤的手术治疗98 3. 手术治疗的适应证 椎体压缩骨折，超过1/32/3及其以上，有 神经损伤表现者。 椎体爆裂骨折，伤及脊柱中柱者。 手术干预： （1）凡是损伤涉及椎间盘者损伤涉及椎间盘者，手术应植骨融合。 前路手术：椎体间植骨髂骨、钛网、人工椎体 后路手术：后外侧植骨横突间植骨 （2）少年椎体骨折：少年椎体骨折：尽可能不作椎体间融合。 脊髓损伤的手术治疗99 （3）后路手术内固定节段：后路手术内固定节段： 1个椎体压缩骨折个椎体压缩骨折： * 单节固定（伤椎之上下椎体），即：4钉2棒。 * 伤椎上方椎间盘受损、不稳定、或有椎体移位： 手术应在伤椎上方固定2个椎体、下方固定1个椎体， 即：6钉2棒。 * 伤椎上下方椎间盘均受损、不稳定、或有椎体移位： 手术应在伤椎上、下方各固定2个椎体，即：8钉2棒。 * 脊柱明显不稳：可加横连，防止旋转。 * 脊柱稳定：不必加横