2016年血透标准

1、2016 年 12 月 9 日血透医院感染管理质量控制标准（试行） （100 分）（省同质化） 纲要 质量评价标准 分值 检查方法和扣分标准 扣分 1.基本要求 1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有 医疗机构许可证 ，医疗机构设立血液透析室（中心） ，必须经卫生 计生行政部门批准并进行执业登记； 2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院有科、 外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基 本诊疗项目，具有处理外科常见病与急症的能力。 10 分 检查方法 查阅资料，实地查看，询问访谈 扣分标准 查阅医院医疗机构执业许可证 、注册血 透登记

2、批文和透析机数量，若无， 0 分。 2.组织制度 建立并执行一系列管理制度、 技术操作规及流程等， 并不断修订完善， 显示持续改进过程。至少包括： 1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度； 2.血透室（中心）消毒隔离制度； 3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度； 4.血透室（中心）医务人员手卫生制度； 5.透析液和透析用水质量监测制度； 6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度； 7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度； 8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度； 9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度； 10.血液净化技术标准操作规程（ SOP）； 11.血透室（中

3、心）各种突发异常情况的应急预案； 10 分 检查方法 1.查阅各项制度、规资料（纸质或墙上） ； 2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况， 以及落实保障情况。 扣分标准 1.制度不全，每缺 1项扣 2 分； 2.不知晓 1人扣 2分，回答不全 1人扣 1分； 3.落实（整改）不到位，每项扣 2 分。 12.血透室（中心）医务人员培训制度； 13.血透室（中心）医疗废物管理制度。 3.人员管理、 岗位职责 确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、围、标准、流 程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依， 精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。 1.至少有 2 名专职医师，

4、持有执业医师证；有专职负责人，三级医院 副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修 培训 3 个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。 接受院感知识培训 6 学时 /年。 2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配 备护士数， 1 个护士最多同时负责 5 台透析机，患者（透析机）相对 集中；若 1 天 2 班次透析，机护比应达到 1： 0.4。配有护士长，三级 医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。 护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感 知识培训 6学时 /年。 3.工程师必须通过专业或岗位培训 透析机 20

5、台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修； 20 台配备专职或兼职工程师。 4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训 3 学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。 5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。 15 分 检查方法 看排班表、 执业证书、 培训证书、 培训记录， 访谈医护人员。 扣分标准 1.医护无执业书 1 人扣 3 分； 2.专职医生少于 2 人，扣 2 分； 3.无专职责任人扣 2 分，未设置护士长扣分； 4.护士人数达不足，少 1 人扣 1 分； 5.职称不符合要求， 1 人扣 1 分； 6.无专业及院感培训， 1

6、人扣 1 分，培训不 达要求， 1 人扣 1 分； 7.有各类人员岗位职责，工作优 / 劣者有奖 与改进记录。无岗位职责，缺 1 项扣 2 分， 职责不清、旧、不落实， 1 项扣 1 分。 4.设施设备 1.配备一定数量的透析机（三级医院10 台，其他医疗机构 5 台）； 2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置 10 分 检查方法 1.实地查看； 纯水箱，无供水管路死腔； 3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备； 4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供 氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好； 5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、

7、透析置管等相关器械物品； 6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整； 7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头； 8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式； 9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混 用； 10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、 无影灯等。 2.工作人员访谈询问。 扣分标准 1.设备、设施不全，缺 1 项扣 2 分 2.设备设施性能故障，不能使用， 1 项扣 2 分。 3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要 求， 抹布数量应满足一机一巾 （或多巾） 一 用一消毒的要求； 数量不符或做不到

8、，一项扣 2 分。 5.建筑布局、 环境管理 1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、 库房、办公值班室、 处置室间等基本功能区域， 标识清楚， 通风良好； 2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医 患通道分开； 3.洁污分区明确，清洁区：医护人员办公室、值班室、水处理间、库 房；半清洁区：透析准备室（治疗室） ；污染区：透析间、候诊室、污 物处置室。 透析室 / 区设医护工作站； 工作人员在更衣区更换工作服和 鞋后方可进透析治疗间和治疗室。根据外环境的洁污情况，决定患者 是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间； 4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品

9、摆放符合要求； 5.没有急诊透析专区 / 机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的 10 分 检查方法 查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要 求，适时询问访谈 扣分标准 1.建筑布局及工作流程不合理，标识不清， 洁污交叉及污染 1 处扣 2 分； 2.不分室 /区/机透析， 1 人扣 3分； 3.透析单元面积、间距不足， 1 处扣 1 分； 4.干湿库房不分室 / 区，或物品摆放杂乱、 不符合要求， 1 处扣 1 分； 5.水处理间面积、地面、通风及温度不合要 专用隔离透析室 / 区和相应的治疗室 /车。隔离透析室 / 区的患者出入该 室/区，不得穿行普通透析室 / 区； 6.每个透析单元面

10、积 3.2 平方米，床间距 0.8 米，透析单元通道宽 度1.2 米，能满足医疗救治及感染防控的需要； 7.水处理间布局合理，面积设备占地面积的1.5 倍；水压正常，地 面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。室温合适，避免日光直射， 隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。有空气消 毒装置； 8.治疗室布局合理，面积和设施能满足治疗需要，物品器具整洁； 9.污物存放区不临近水处理间、治疗室。生活垃圾和医疗废物分开存 放于固定处，垃圾桶每日清洗消毒污物密闭清运，避免穿行透析治疗 区。 求， 1 处扣 1 分； 6.医疗垃圾分类、标识、存放、交接不符合 要求， 1 处扣 1 分； 7.垃

11、圾桶污秽未清洗， 1只扣 1 分； 8.洁具未采用集中清洗消毒方式， 毒不彻底， 1 块扣 1 分。 或清洗消 1.透析患者病历（纸质或电子病历）保存完好，无遗失缺项。包括血 检查方法 液透析及相关有创治疗的知情同意书， 血源性传染病检验报告， 用药、 1.实地查看， 并抽样到医工部查阅医疗用品 病情变化及住院记录，在其他医疗机构透析情况，与感染有关的生活 相关证件、资质等是否符合院感防控要求； 事件，每次的透析记录（日期、上下机时间、干体重、上机和下机体 2.实物调试仪器性能是否正常； 重、血压、脉搏、透析器型号、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、 3.追踪访谈。 6.物品管理 静脉压及跨膜

12、压变化、设备运行指标）等； 15 分 扣分标准 2.电脑及网络管理严格，必须以各人自己的用户名和密码进入电子病 1.随机调阅病例，缺 1 处扣 1 分； 历系统，结束时应退出系统再关机； 2.药品配备与存放不合要求扣 1 分； 3.有药品交换、保管制度，生物及蛋白制剂放于冰箱冷藏，透析中使 3.抢救物品及药品配齐， 1 处不合要求扣 2 用的促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白、抗生素等药物应现用现配； 分； 4.抢救物品由专人管理，用后及时消毒处置和补充，抢救车每周检查 4.防护用品不足或取不到各扣 2 分； 并记录； 5.取手消液、一次性医疗用品、消毒剂各1 5.防护用品存放位置固定，医务人员均

13、能随时取用，用后及时申领补 件，到医工部、药剂科核查相关证件， 1 件 充； 不合规定扣 2 分； 6.消毒产品，手卫生耗材、一次性医疗用品、成品浓缩透析液/ 粉等有 6.无菌药品存放、有效期、外观及标签，1 生产许可证和批准文号，证件齐全，由医院统一采购，不得自行购入 件不符合要求扣 1 分； 或试用，每月领用、使用以及库存量有汇总，每月检查清理破损、过 7.床单、被套等织物数量、更换量与患者数 期、标签不清、污染不洁的产品。无菌物品按有效期先后放置，一次 相符， 1 次不符扣 1 分； 性医疗用品不复用； 8.查 1 台透析机和 1 台水处理档案， 使用维 7.水处理设备的滤砂、活性炭、阴

14、阳离子树脂、反渗膜等按照生产厂 保记录一处不合格扣 3 分； 家要求或根据水质情况进行维护及更换。每台水处理系统和透析设备 9.查询水处理系统的消毒与耗材更换记录， 有工作档案，使用、日常维护记录完整、每半年工程师校对血透机技 一处不符合要求扣 2 分。 术参数，厂家每年对机器进行技术安全性检查并记录； 8.床单、被套等织物数量满足一患一用一更换的需求，配置比例应达 到 1:4 （一台透析机宜配 4 套）。织物送洗交接记录全。 1.每年检测透析用水化学污染物（输水管路末端采样）； 检查方法 2.水处理系统、供水管路每季度消毒，消毒后检测残余消毒剂（供水 1.查阅监测资料， 询问一名护士一项监测

15、项 回路末端采样） ； 目、方法、标准、意义、并实地演示； 3.每周测游离氯（炭罐后采样） ； 2.抽阅病例， 追踪血液传播疾病阳性患者处 7.相关检测 4.每周采样检测软水硬度，结果符合要求（在树脂罐后采样）； 15 分 置情况。 5.反渗水电导度每天记录 1 次（水处理系统的电导度表） ； 扣分标准 6.透析用水每月细菌培养 1 次，菌落数 100cfu/ml （反渗水输水管路 1.监测资料不全，缺 1项扣 2 分，监测结果 末端）； 不合格应有原因调查与分析， 有整改后复查 7.每月透析液培养，菌落数 100cfu/ml （透析器透析液入口处） ； 结果，直至正常； 8.每季度检测透析用

16、水、透析液毒素 0.25EU/ml （输水管路末端或透 2.调阅病例，缺项 1处扣 1 分； 析机入水口处） ； 3.查阅院感、护理、医务、质控、设备部门 9.成品浓缩透析液 / 粉应有厂家提供微生物检测数据。 对血透室质控监督与改进记录， 1 个部门未 10.首次透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等相关病原学检查， 质控管理扣 2 分。 长期透析者每 6 个月复查。 11.每季度或怀疑院感暴发与环境有关时进行环境卫生学监测。空气 4cfu/ （ 5min.9cm 平皿），物表 10cfu/cm 2 ，消毒后手 10cfu/ cm 2。 12.如有患者在透析过程中出现乙肝、 丙肝阳性， 应检

17、测密切接触者乙 肝、丙肝标志物，对暴露疑有感染的患者，如病毒检测阴性， 1-3 个 月后复查并记录。 13.对医源性感染有调查记录， 含患者基本信息、 上报时间、 原因调查、 处理过程与结果等。 14.医疗、护理、院感、质控、设备等部门对血透室质控，并有记录。 1.首次或外院转入的透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相关 检查方法 病原学检查，阳性者在相应的隔离区透析；阴性暂在急诊区透析， 3-6 1.实地查看是否分区 / 分机，是否符合院感 个月复查，复查阳性在相应的隔离区透析，阴性者转至普通透析区治 防控隔离要求； 疗； 2.实地检查空气消毒设施运行情况； 2.阳性患者专室 /区/

18、机透析，隔离区用品，如血压计、监护仪、血糖 3.现场抽考手卫生操作掌握情况； 8.消毒隔离 15 分 仪、治疗车、听诊器等应专用，标识清楚，不得进入普通透析区和治 4.查阅病例，追踪访谈患者。 疗室。各区血压计、听诊器、体温计、血糖仪等按时清洁消毒； 扣分标准 3.隔离区护士相对固定，不跨越兼管普通区，工作中执行标准预防； 1.未分区 / 分机透析， 1 患扣 5 分； 4.透析治疗区域按面积配置相应的空气消毒装置，性能正常，空气消 2.急诊及初次血检阴性患者 3-6 个月在急诊 毒每日 2 次，紫外线灯管每周用 95或 75酒精擦拭清洁，每半年 透析区 / 机治疗， 至少 3-6 个月复查再安排。 测紫外线强度； 空气消毒机每月清洁滤网， 厂家每半年检测维保 1 次； 相关记录齐全。加强室通风； 5.手卫生依从性 70，每患上下机操作前后换手套及手卫生； 6.严格遵循无菌操作技术规程，使用肝素冲管、封管时应一患一针一 管； 7.每单次透析结束后应按规程序，对透析机水路进行完整、有效的消 毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行； 8.每次透析结束用 500mg/L 含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭透析单 元物表（透析机表面、 床单元物表） ；保证一巾（或多巾） 一机一消