2017执业医师考点11心律失常0001

1、2011 年西医综合内科学考点笔记：心律失常 考试要求 心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病 因、临床表现、诊断 （包括心电图诊断 ）和治疗 （包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。 复习要点 一、心脏电生理基础 心律失常这部分内容，既是考试重点，又是难点。许多同学复习时，就是死记硬背，结果效果很差， 考试时面对变化多端的考题，只能靠猜 ! 实际上，本章内容有很多规律性的东西，只要理解，就容易解题 下面将有关的知识点。归纳总结如下。 正常情况下，窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结一结间束（分前、中、后束）一房室结一希氏束一束 支（

2、分左、右束支，左束支又分前支和后支）一浦肯野纤维一心室。 这种先后有序的电激动的传播，引起了一系列电位变化，形成了心电图上相应的波形（见右上图）。尤其 要记住心电传导的部位与各波形对应的关系，即弄清波形产生的原理，这是推导各类心律失常心电图表现 的基础。各种波形的临床意义及解题中需要记忆的正常值见下表。 波形 代表的意义 临床正常值 P波 心房肌去极的电位变化 O11 s，0.5mV， 6 个胸导联 90.8mV 否则为低电压 J点 QRS的终末与 ST 段起始的交点 一般在等电位上，可随 ST 移位 ST段 心室缓慢复极过程 任何导联下移 O05mV V1 V2上移 0.3mV；V3O5mV

3、 V4 V6上移 O1mV T波 心室快速复极过程时的电位变化 振幅同导联 R波的 l 10 QT间期 心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有 关 0.32 0.44s U波 心室后继电位，产生机制不明 明显增高见于低 K+ 二、心律失常的分类及发病机制 1 心律失常的分类 2心律失常发生机制 （1 ）冲动形成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。 （2 ）冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。 冲动传导至 某处心肌， 如适逢生理性不应期， 可形成生理性阻滞或干扰现象。 传导障碍并非由于生理性不应期所致者， 称病理性传导阻滞。 窦性停搏 长的

4、 PP间期与基本的窦性 PP 间期无倍数关系 三、期前收缩 期前收缩也称过早搏动，简称早搏。是最常见的心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常。分房早、室 早及房室交界性早搏，其中以室早最常见。为明确区分窦性 P 波及非窦性 P 波，此处特意将后者称为 P 波， 57 版内科学并无 P写法。 1三种期前收缩的比较 房早 交界性早搏 室旱 激动起源 窦房结以外心房的任何部位 房室交界区 交界区以下的部位 P波 无窦性 P 波 提早出现的 房性 P波 ，与窦 性 P 波形态 不同 无窦性 P 波 逆行 P波 ，在 QRs之前、 之后或重叠 无窦性 P 波 偶有逆行 P波 QRS波 P波后可有可无 Q

5、RS波 形态多与窦性 QRS相同少数不 同（室内差异性传导） 提早出现的 QRS波形态多 与窦性 QRS相同少数不同（室 内差异性传导） 提早出现 宽大畸形的 QRS波 为室早特征 QRS 时限 0.12s 间期 P R闯期 0.12s P R 0.12s 或 RP 0.20s 代偿间隙 房早后 不完全性代偿间歇 完全性代偿间歇少见 早搏后 完全性代偿间歇 室早后 完全性 代偿间歇 发病情况 60正常成人偶可发生 各种器质心脏病均可发生 正常人可有 正常人 +各种心脏病 最常见 的心律失常 治疗 无须治疗 普罗帕酮、莫雷西嗪、 受体阻 滞剂 通常 无须 治疗 无症状 无须 治疗 有明显症状：、

6、类药 物 早簿搏均起源于窦房结外，故 3 种早搏均无窦性 P 波。 异常起搏点越高， P波与窦性 P 波差异越小。房早、交界早均可出现 P波，室早由于有房室阻隔，很少 出现逆行 P波。 房早和交界性早搏的 QRS 波由 P波引起，故与窦性 QRS 相比较：当未发生室内差异性传导时 QRS 可 无变化；当发生室内差异时， QRS 有形态变化。 室早 一由于异常激动点低，会出现典型的宽大畸形的 QRS 波。 关于代偿间歇的原因教科书上已讲得很透彻。由于篇幅所限，不可能一一讲到，希望同学们照此思路， 对照鉴别表牢牢记住。 2室性期前收缩的类型 1 ）室早二联律 2 ）室早三联律 3 ）成对室早 4

7、）室性心动过速 5 ）单形性室早 指每个窦性搏动后跟随 1 个室性期前收缩。 指每两个正常搏动后出现 l 个室性期前收缩。 指连续发生两个室性期前收缩。 指连续 3 个或 3 个以上室性期前收缩。 指同一导联内，室性期前收缩形态相同。 6 ）多形性室早 或多源性室早 指同一导联内，室性期前收缩形态不同 3 室性并行心律 心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为： 异位室性搏动与窦性搏动的配对问期不恒定； 长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍； 当主导心律 （如窦性心律） 的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室， 可产生室性融合波。

8、 四、心动过速 是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律（早搏连续出现 3 次或 3 次以上）。根据 节律点发生部位的不同分为窦性、房性、交界性及室性心动过速。因房性和交界性过速的P波不易区分， 故将两者统称为室上性心动过速（室上速）。 1特殊类型的室性心动过速 （1 ）加速性心室自主节律 也称缓慢型室速。心电图表现为：连续发生310 个起源于心室的 QaS 波群，心率常为 60 110 次 分。心动过速的开始和终止呈渐进性。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常 出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。 （2 ）尖端扭转型室速尖端扭转 是多形性室性心动过

9、速的一个特殊类型，因发作时 QRS 波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电 位线连续扭转而得名。频率 200 250 次分。 QT 间期 0 5s ，U 波显著。 2 三种心动过速的比较 窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速 病因 生理反应：运动、激动等 发热、贫血、甲亢、风湿热、 心肌炎、心衰等 通常无器质性心脏病 各种器质性心脏病者冠心病最 常见 偶见于无器质性心脏病者 ECG 特点 P 波频率 100 次分 窦性 P波 PR间期 0.12 0.20s QRS波正常 心率 150 250 次分，节律 规则 QRS常正常，伴柬支或室内差 异性阻滞时可有宽 QRS波 逆行 P 波 3

10、 个的室早连续出现 心室率 l00 250 次分 心室率可规则或不规则 房室分离 心室夺获或室性融合波 临床 表现 可无症状，或有原发病症状 可 突然发生、突然终止 持续时间长短不一 心悸、紧张、乏力等 非持续性室速无症状 气促、低血压、心绞痛、晕厥 等，甚至心衰 治疗 治疗原发病，避免诱因必要时 用受体阻滞剂、镇静剂 刺激迷走神经终止发作 腺苷、维拉帕米 洋地黄、 p 受体阻滞剂 电复律、射频等 驱除病因和诱因 无动力学障碍曹选利多卡因有 动力学障碍者首选电复律 介入和射频 五、扑动 心房扑动 心室扑动 病因 阵发性房扑可见于无器质性心脏病者 持续性房扑见于风心、冠心、高心、心肌病肺栓寨、

11、慢性心衰、二狭、三狭等 常见于缺血性心肌病 延长 QT间期的药物、严重缺氧缺血 wPW综合征并房颤等 ECG特 点 规律锯齿状扑动波 （F 波） ，扑动波之闻等电线消失 典型房扑的心房率为 250 300 次分 正弦波图形，波幅大而规则 频率 150 300 次分（通常 200 次 心室率规则或不规则心房率 300 次分时，心室率 l50 次分（ 2：1 传导） QRS波形态正常或增宽畸形（出现传导阻滞时） 分） 有时与室速难以鉴别 临床 表现 具有不稳定型倾向心室率不快者可无症状心室率快者可 诱发心绞痛、充血性心衰 意识丧失、抽搐 呼吸停止，呼吸音消失血压测不到 治疗 终止房扑最好的方法是直

12、流电复律 对无效或已应用大量洋地黄者采用食道起搏 与心跳骤停相同 六、颤动 房颤 室颤 病因 阵发性房颤可见于正常人 持续性房颤见于风心、冠心、高心、甲亢心、 心肌病、缩窄性心包炎等 缺血性心肌病 延长 QT间期的药物、严重缺氧缺血 WPW综合征并房颤等 ECG特 点 P 波消失， f 波出现，频率 350 600 次分 心室率极不规则，通常为 100160 次分 QRS 波形态正常或增宽（室内差异性传导） 波形、波幅、频率均极不规则 无法辨认 QRS波群、 ST段与 T 波 临床 表现 心室率 150 次分可发生心绞痛、心衰 心排出量可减少 25以上 可并发体循环栓塞 第一心音强度变化不定、

13、心律极不规则、脉 搏短绌三大体征 意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为 O 伴急性心梗的原发性室颤预后佳不伴心梗的室 颤， 1年复发率 20一 30 治疗 急性房颤症状明显者注射洋地黄、 l3 受体阻 滞剂、钙通道阻滞剂，无效改用电复律 慢性房颤药物复律，永久房颤首选地高辛 与心跳骤停相同 七、窦性停搏 窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP 间期显著长的间期内无 P 波发生，或 P波 与 QRS 波群均不出现， 长的 PP 问期与基本的窦性 PP 间期无倍数关系 。 八、房室传导阻滞 第一度房室阻滞 第二度 I 型房室阻滞 第二度型房室阻滞 第三度房室阻滞 病因 正常人或运动员

14、 多为功能性 多属器质性病变 器质性病变 阻滞 部位 任何部位的传导缓 慢均可导致 房室结（多见）希氏束 近端（少见） 房室结希氏束远端或束 支 希氏束及其近邻室内传 导系统的远端 预后 预后好 预后好 预后差 预后差 ECG特 点 PR间期 0.20s 每个 P 波后均随 QRS波 PR进行性延长；包含 受阻 P 波在内的 RR正 常 PP 2 倍 最常见的房室传导比 例为 3：2 或 5：4 QRS正常 PR间期恒定部分 P 波 后无 QRS 最常见的房室传导比 例为 3： 1 或 4：1 QRS正常或畸形 完全阻滞房室各自独 立 P 波与 QRS无关 PR间 期不固定 心房率快于心室率

15、QRS正常或增宽 临表 无症状 可致心悸、心搏脱漏 可致心悸、心搏脱漏 心绞痛、晕厥、心衰 治疗 无需治疗 无需治疗 心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗 阿托品适用于阻滞部位在房室结者 异丙基肾上腺素适用任何部位阻滞 九、预激综合征 预激综合征又称 WPW 综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速表现。其解剖学基础是房室旁 路（ Kent 束），其他还有房希氏束、结室纤维、分支室纤维。 1病因 可发生于任何年龄，男性多见。人群中发生率平均为015 。患者常无其他心脏异常征象。先心病如三 尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病可并发 WPW 综合征。 2临床表现 （ 1 ）预激本身无症状。

16、（2 ）有预激者，心动过速的发生率为 l8，可表现为房室折返性过速（ 80 ）、房颤（ 15 30 ）、 房扑（ 5 ）。 （3 ）可导致充血性心衰、低血压。 3心电图表现 窦性心搏的 PR间期 012s ；某些导联的 QRS 波群 012s ，QRS 波群起始部粗钝（称 delta 波），终末部分正常； ST-T 波呈继发性改变，与 QRS 波群主波方向相反。 4诊断 最有价值的方法为临床心电生理检查。 5治疗 （1 ）无症状者无需治疗 （ 2 ）WPW 综合征发作正向房室折返心动过速刺激迷走神经无效者，首选腺苷或维拉帕米注射，也可选用 普罗帕酮。禁用洋地黄。 （3 ）伴房扑、房颤、晕厥、低

17、血压者立即行电复律治疗。药物治疗可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。 （4 ）必要时行射频消融或外科手术治疗 十、抗快速心律失常药物的分类 分类 作用原理 代表药物 1类 阻断快速钠通道 I A 类 I B 类 I C 类 减慢动作电位 0 相上升速度（ Vmax），延长动作电位时 程不减慢 Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、 轻微延长动作电位时程 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、 恩卡尼、普罗帕酮 类 阻断 8 肾上腺素能受体 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 类 阻断钾通道、延长复极 胺碘酮、索他洛尔 类 阻断慢钙通道 维拉帕米、地尔硫卓 十一、电复律、射频消融及人工起搏器的应用 1电复律 （1 ）适应证 恶性室性心律失常； 近期发生的心室率较快的房颤； 房扑为同步电复律的最佳适应证； 其他方法治疗无效的室上速。 （2 ）禁忌证 病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤； 伴完全房室传导阻滞的房扑； 伴病态窦结综合征的异位性心律失常； 洋地黄中毒、低钾血症。 2植入永久性心脏起搏器的适应证 伴有症状的任何水平的完全性或高度房室阻