附二磐安医院感染管理质量控制考评标准

1、附件 2：磐安县医院感染管理质量控制考评标准 评审项目 分值 评审要求 检查方法 扣分 得分 组织机构 2 1、医院感染管理三级组织每 36 个月召 开一次会议并有记录 2、有兼职人员管理 查记录 开展各项 监测 8 1、重点科室空气、 物体表面、 医护人员手 及使用中消毒液每月一次细菌学监测 2、紫外线消毒效果监测 3、消毒液浓度监测 4、医院易感人群、高危因素监测 查登记本 查原始化验单 现场监测 掌握消毒 灭菌原则 和技术 10 1、掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和 物品的消毒程序 2、掌握氧气湿化瓶、 雾化器、 呼吸机管道 的正确消毒方法 3、掌握各项诊疗护理操作的无菌概念 4、掌握

2、消毒剂的选用原则， 常用消毒剂的 名称、浓度、配置方法及注意事项 5、采购的消毒必须符合标准 抽考医生 1 名 抽考护士 1 名 现场查看 合理使用 抗生素 10 1、有合理使用抗生素的管理方法 2、使用或变更抗生素时， 必须在病历上有 分析记录 3、抗生素更换前要有样必采， 根据细菌和 药效试验结果，严格掌握适应证 4、每半年统计全院各科室抗生素的使用 率，一联、二联、三联及预防用药、治疗 用药的百分比力争控制在 65%以下 5、外科系统开展围手术期用药 评审项目 分值 评审要求 检查方法 扣分 得分 一次性医 疗物品使 用符合规 范 15 1、每次采购必须进行质量验收，订货合同、 发货地点

3、及货款汇寄帐号应与生产、 经营企业 相一致，并查验产品的检验合格证、 生产日期、 消毒灭菌日期及产品标识和失效期等。 2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记 录每次订货与到货时间、 生产厂家、供货单位、 产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消 毒或灭菌日期、 失效期、 出厂日期、 卫生许可 证号、供需双方经办人姓名。 3、物品分类放置，放与阴凉干燥、通风良好 的物架上，距地面 20cm，距墙壁 5cm；不 得将包装破损、 失效、霉变的产品发放至使用 科室。 4、科室使用时应检查小包装有无破损、 失效、 产品有无不洁净。 不得使用不合格产品， 不得 重复使用一次性医用品。 5、使用时发生热原

4、反应、感染或其他异常情 况时， 必须及时留取样本送验， 按规定详细记 录；发现不合格产品或质量可疑产品时， 应立 即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部 门，不得自行作退货处理。 6、临床使用过程中必须做到谁使用谁毁形， 科室统一初步消毒后集中回收， 交防疫部门处 理。未直接接触病人的一次性医用品可不经浸 泡消毒，但必须毁形。 7、各科室必须加强对医用垃圾的管理，严格 按要求分类放置。 1、感染性垃圾：针头、引 流袋、吸痰管、 吸氧管、病理性标本、 抽血针 头，感染科垃圾、 检验科血源标本和被人体血 液或其他体液严重污染的衣被服用黄色垃圾 袋，进行包装扎紧后送焚烧或深埋。 2、可回 收废物：

5、输液器、塑料针筒、输液袋、纸箱、 纸盒等，必须毁形后送指定地点。 3、生活垃 圾：普通病房和门诊各科室的果壳、 纸屑、 瓶 盖等， 装黑色垃圾袋， 丢弃到垃圾筒， 统一由 环卫部门处理。 8、医院感染管理人员须履行对一次性使用医 疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查。 查登记 查证件 现场查看 10 评审项目 分值 评审要求 检查方法 扣分 得分 检验科预防 医院感染的 管理 10 1、工作人员必须正规着装：应使用合格的 一次性检验用品，用后进行无害化处理。 2、严格执行无菌操作和有关操作规程。静 脉采血采用一人一针一管一带； 对每位病人 操作前后要洗手或手消毒。 3、保持室内清洁卫生。每天

6、对空气、物体 表面及地面进行常规消毒。 在进行各种检验 时，应避免污染； 在进行特殊传染病检验后， 应及时进行消毒处理。 4、正确使用消毒液。 5、尿、粪等标本的留液，应使用一次性尿 杯， 便盒或相应容器留取。 各种器具应及时 消毒、清洗。 6、无菌物品应在有效期内使用，棉签、棉 球、 纱布用后不得随意丢弃， 应进行无害化 处理。 7、各种废标本应分类处理，传染性废物应 消毒灭菌处理， 一次性针筒、 抽血针头应焚 烧，严禁与生活垃圾混放。 现场查看 内窥镜室预 防医院感染 的管理 10 1、应设有检查区、洗涤消毒区、清洁区。 配备相应内镜及清洗消毒设备。 2、内窥镜在使用前及每例使用后应用高效

7、 消毒剂进行处理， 每日工作结束后要严格进 行终未消毒，每日监测消毒液浓度。 3、弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。 4、工作人员应进行相关的知识培训，清洗 消毒内镜时应当穿戴必要的防护用品， 包括 工作服、口罩、帽子、手套及围裙。 5、不同部位检查应分室进行或分时间段进 行，清洗消毒工作的设备应当分开。 6、内镜的清洗、消毒、灭菌应严格按照规 范执行。 现场查看 11 评审项目 分值 评审要求 检查方法 扣分 得分 口 0 腔科预 防医院感染 的管理 10 1、设器械清洗室和消毒室。 2、操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子，必要时 戴一次性手套。 3、诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶 复

8、模具一人一份一用一消毒灭菌，器械消毒灭菌 按照消毒清洗消毒灭菌的原则。使用化学灭 菌剂，每日进行浓度监测。 4、治疗室用的棉球敷料必须高压灭菌， 用后焚烧。 5、牙钻、 钻头应采取有效消毒方法， 以达到消毒 的目的。 6、诊室空气每天紫外线消毒 2次，每次 30 分钟 以上。地面桌面消毒液擦试，每天 2 次。 7、 X 照相室应严格控制拍片中的交叉感染。 8、修复技工室的印模、 蜡块、 石膏模型及各种修 复体应使用中效以上消毒剂消毒。 现场查看 查看登记 手术室预防 医院感染的 管理 4 手 术 室 设 置 要 求 1、手术室划分为非限制区、 半限制区、 限制 区，并设三通道，区域间标志明确。

9、 2、天花板、墙面、地面无裂隙，表面光滑， 有良好的排水系统。 3、手术室内应设有无菌手术间， 一般手术间， 隔离手术间应靠近手术室入口，每一手术间 限制一张手术台。 现场查看 查阅资料 8 手 术 室 人 员 及 设 备 的 管 理 1、手术室必须严格执行各项消毒隔离制度及 无菌操作常规，除参加手术的医务人员及有 关人员外， 其他人一律不准入内， 防止感染， 工作人员外出必须更换衣服、鞋。 2、手术器械及物品必须一用一灭菌， 麻醉器 具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一 用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理 规定。 3、严格执行手术室消毒隔离制度， 手术室内 每日必须湿式清洁消毒；医务人

10、员必须严格 遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 4、严格执行洗手制度， 对违反洗手操作规程 的，不得上手术台。 5、接送病人的平车定期消毒， 车轮应每次清 洁，车上物品保持清洁。 12 评审项目 分值 评审要求 检查方法 扣分 得分 开展各项 监测 5 1、每月抽查作手指、空气、无菌物品、使用中的 消毒液细菌学检测，有记录及报告单。 2、手术室的各类包符合要求，包布清洁，包外有 标签有指示胶带，包内有化学指示卡。 3、紫外线灯设置、测试、登记、使用符合要求。 4、特殊感染手术按要求进行。 现场查看 查阅资料 供应室管理 要求 2 布 局 管 理 1、严格划分污染区、 清洁区、 无菌区， 区间

11、 有实际屏障。 2、污染、 清洁、 无菌物品分窗收发， 分室存 放。 现场查看 3 无菌 物品 的管 理 1、进入无菌室必须更衣、换鞋。 2、无菌物品存放排列有序，包布清洁干燥。 3、灭菌包存放在离地 20cm 离顶 50cm 离 墙 5cm 。 4、灭菌包体积不超标并在有效期内使用 5、无菌物品有明显的消毒标志， 注明物品名 称、消毒日期、有效期、签名。 6、无菌包每包应有化学指示剂。 7、一次性物品拆除外包装进入无菌物品存放 处。 现场查看 查包二个 3 管理 制度 及各 项检 测 1、供应室医院感染管理制度。 2、消毒员持证上岗。 3、消毒锅测试登记在册。 4、每天灭菌前进行 BD 试验

12、。 5、生物监测每月进行并合格 6、每月消毒液、使用中器械、空气、物表、 手等培养并达标。 7、无菌物品每月细菌培养且符合要求 查看记录 13 附件 3： 磐安县临床麻醉质量控制考评标准 评审项目 评审要求 检查方法 分值 扣分 得分 具备条件 麻醉科是医院一级临床科室， 必须按要求医 师具备执业医师资格 （无执业医师麻醉，一票否决） 无执业医师资格 100 分全扣 编制 每张手术台配备 12 名麻醉医师 缺编 10%扣 1 分 5 用房 应配备麻醉办公室，准备器械室 缺 1 扣 2 分 5 技术水平 按各级医院麻醉科技术准入标准评审各级 麻醉医师权限 查记录本， 1 条不符 合标准扣 1 分

13、，超权 限 1 例扣 1 分 10 十大制度 各级医院麻醉科必须建立并执行十项制度 （查八本记录本） 有 1 项不执行扣 1 分 10 岗位培训 90 年以后担任麻醉工作的住院医师都必须 接受省级岗位培训， 必须从事麻醉二周年内 完成培训 不符合扣 5 分 5 室内质控 麻醉效果，成功率 90% 麻醉记录单合格率 98%以上 麻醉期间管理、 诊断等处置准确率 90%以上 严重并发症、意外发生率 0.2% 术前会诊率，各级医院择期手术 100% ，急 诊视情况而定， 会诊记录单按要求项目完整 填写。 术后访视率：各级医院 100% 无严重差错事故 按麻醉技术操作常规（查看操作一例） 少 1% 扣

14、 1 分 少 1% 扣 1 分 少 1% 扣 2 分 超标准扣 5 分 少 1% 扣 1 分 查记录 少 1% 扣 1 分 事故 1 例扣 10 分 不合格扣 10 分 40 室间质 控评价 按省质控中心要求及时如实上报季报表 少报 1 次扣 2.5 分 10 仪器设备 按规定标准配置 （实地调查配置及完好率、使用率） 麻醉机、监护仪、插 管设备，少 1 件扣 3 分，应监测病人不监 测 1 例扣 2 分 15 14 附： 乡镇卫生院开展麻醉的必要条件 一、卫生院必备条件 卫生院领导应掌握麻醉专业的性质、任务，有一定的麻醉管理知识，并指 定专人分管麻醉工作。 二、麻醉科医师应具备的条件 1、具有临床执业医师或执业助理医师资格。 2、专职麻醉医师，若业务工作量少，可以兼任与麻醉学科相关的学科临床 工作，但在施行麻醉时不得同时兼任其他工作。 3、必须经省级岗位培训，并取得麻醉专业岗位培训证书。 4、初任麻醉医师，必须在三级（或二级）综合性医院进修学习，学习期限 不得少于一年。年麻醉量在 100 例以下，插管全麻 10例以下者，每三年必须到 二级医院以上麻醉科轮训累计三个月， 以强化业务， 并由上级医院定期考核并存 档。 5、必须掌握气管内插管，心肺复苏急救的理论知识和操作技能。 三、必须的基础设施 1、麻醉机（带呼吸机）一台和氧气 2、经皮脉搏血氧饱和度测定仪一台 3、无创血压心电