跌倒不良事件分析报告

1、Useful Documents 跌倒护理不良事件分析 病区：心内科 患者姓名： 住院号： 床号： 性别： 年龄： 入院诊断： 入院日期： 2015 年月日 报告时间： 2015 年月日 当事人： 职称： 工作年限： 报告人： 事件发生类型：住院患者跌倒 主持人：韦 记录时间： 2015- 参加人员：心内科全体护士 会议地点：护长办公室 、事件经过 ： 2015 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意 识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、 呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm ，对光反

2、射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压： 125/67mmHg ，脉搏： 72 次/分，呼吸： 20 次/分，体温： 36.6 ，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮 肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： （一）、护长调查经过 ：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者 及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患 者散步时跌倒。 （二）、跌倒主要原因 : 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管

3、理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 Useful Documents Useful Documents 4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出 5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差 2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作 4 、家属因素： （1） 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。

4、5 、环境因素 ： （ 1 ）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素： （1）患者较多，护理照看不周。 （ 2 ）未按规定巡视病房。 3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 鱼骨头分析） 跌倒危险 环境方面 宣传力 度不够 护士方面 医院一楼巡视人员 少，未发现年老患 者无家属陪同。 放射科一楼附 近无扶手。 患者方面 无家属 陪同 年龄大 自我评估 能力不足 患者肢 体乏力 依从 性差 未告知内 心需求 对患者病情 掌握不足 人员少，且未 按时巡视病房 家属 从性 够 主动服务 意识不够 没时间 陪患者 倒 不 防跌 意识 强 依 不 不 患 全 年资低，工 作经验不足 责任

5、心不强， 交接 班 后未 落实宣教 患者 跌倒 家属方面 Useful Documents Useful Documents 、科室对事件整改意见 ： （一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差 的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患 者必要的协助。 （二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查， 提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。 （三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。 （四）、积极督促科室护士认真学

6、习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改 进。 五）、加强护士对高危跌倒患者的管理 六）、吸取教训，科里通报。 七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 八）加强学习患者跌倒后应急预案。 防跌倒鱼骨头分析： 环境因素 护士因素 增加医院一楼巡视 人员，及时送回散 步的年老患者 放射科一楼附 近增加扶手。 组织多次防跌 倒宣教，提高 学习的积极 性，加强患者 依从性管理 加强自我 评估能力 增加营养， 加强补钙饮 食 告知护士内 心需求 定时巡视 病房，多了 解患者需求 加强防跌 倒宣传 加强主动 服务意识 增加护理人员 加强安全意识 教育 增强护士 工作责任 心 对病情 多了 解，加强护理 管理 防患者 多抽出 时间陪 患者 加强 跌倒 识 加强家 属依从 Useful 性Documents 跌倒 Usef