血透室工作制度内容

1、一、工作人员管理制度 （2009 年制定， 2014 年第 3 次修订 ） 1、血液净化中心主任职责 （ 1）负责全面管理和质量控制工作， 对透析质量负责。 （2）依据血液净化规范化要求制定并实施血液净化中心的管理 规程。 （3）负责血液净化中心人员安排和责任划分。 （4）负责血液净化中心的培训、教学和科研工作，组织业务学 习、技术考核等。 （5）定期查房，解决临床疑难问题。 （6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。 （7）负责新技术的引进和开展。 （8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。 2、血液净化中心医生职责 （1）在血液净化中心主任的领导下，全面负责血液净化中心的

2、 日常医疗、教学和科研工作。 （2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 （3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。 （4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。 5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同 （6）严格执行医院感染管理等有关制度。 （7）认真记录并保管好病历资料。 （8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提 高透析效果。 （9）负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 （10 ）加强国内外透析指南的规范学习， 重视和积极参与科研工 作。 3、血液净化中心护士长职责 （1）负责血液净化中心各项规章制度的执行、组织实施。 （2）协助血液净化中心主任

3、开展日常管理工作。 （3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。 （4）负责透析医疗用品的登记和管理。 （5）负责血液净化中心的感染控制和管理。 （6）负责各种报表（如患者账单、工作量、各种护理记录）的 汇总。 （7）负责定期组织护理人员进行业务学习。 （8）负责护理人员（含护工）工作安排。 （9）负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。 （10）负责护理科研的组织协调及进修带教工作。 4、血液净化中心护士职责 （1）在血液净化中心主任和护士长的指导下进行工作。 （2）认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训 练。 （3）严格执行血液净化中心各项规章制度和操作规程。 （4）认真执

4、行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。 （5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。 （6）透析过程中定期巡视患者，了解病员透析反应，发现问题 要及时处理或向医生汇报。 （ 7）认真观察机器运转情况， 及时做好透析记录。 （8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。 （9）积极参加各种学术活动， 做好透析质量持续改进。 （10）认真做好有关资料的登记工作。 5、血液净化中心工程师职责 （1）在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。 （ 2）负责血液透析机的日常维护， 每日巡视透析机的工作情况。 （3）协助实施和监督机器的消毒和除钙。 （4）定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好

5、记录，保 证透析机正常运转。 （5）负责水处理系统的维护：根据设备的要求定期对水处理系 统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。 （6）负责定期进行透析用水及透析也得检测，每日检查透析用 水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养， 每 3 个月进行一次内毒素检测并记录， 保留原始资料和记录， 确 保其符合质量要求。 （7）负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培 训。 （8）加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。 6、血液净化中心护工职责 （ 1）在护士长的指导下， 负责本中心的清洁卫生工作。 （2）定时打扫卫生，保持血液净化中心环境（门窗、地面、桌 椅

6、、走廊、厕所及浴室）整洁，定期消毒。 （3）负责开水供应，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工 作。 （4）及时外送各种检查申请单、检验标本及领送物品，并根据 需要接送患者。 4 5）做好生活垃圾及医疗垃圾的规范处理工作。 6）积极参加各种规定的专业培训， 保证考试合格。 8）认真完成护士（长）交办的其他工作。 二、工作制度 （2009 年制定， 2014 年第 3 次修订 ） 1、凡需血透治疗的患者，须经有关科室提出申请，并经血透室 专科医生会诊后方可执行。 2、患者接受血透治疗前，专科医生应对患者进行全面检查，决 定治疗方案。 3、长期治疗的患者，在每次治疗前专科医生应询问前次治疗的 反应

7、，饮食及用药情况，测体重、血压及有关体检后下达医 嘱。 5 4、危重患者进行治疗时，经治医生与专科医生均需在场监护， 认真记录病情变化，治疗后专科医生向经治医生交代病情观 察中的注意事项。 5、对门诊治疗的患者必须严格管理，指导他们的饮食、用药， 建立完整的门诊病历，以保证治疗的连续性。 6、认真执行查对制度， 解决疑难病例的治疗问题。 7、护士必须精通本职业务，能独立处理常见并发症。各项操作 必须严格遵守无菌技术原则，掌握机器的使用及简单故障的 排除。 8、每台机器均应建立使用档案， 并做好维修记录。 9、认真做好血透室的卫生整理、定期消毒，非本室工作人员未 经允许不准进入， 工作人员进入透

8、析室要更换工作鞋。 10 、血透室应备常规的急救设备及药品，定期检查，随时补充。 11 、透析记录应完整、准确、妥善保管，建立资料管理制度，防 止丢失。 三、质量控制制度 以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量； 1. 严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作； 2. 进入科室应保持安静，室内定期进行消毒、做空气培养并消 毒；进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格 7 洗手； 3. 对透析机定期消毒，严格监测； 4. 坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，积极巡 视透析室，密切观察患者的病情，认真记录、发现异常情况 及时处理； 5. 医师严格掌握血液透析治疗的适应症

9、和禁忌症，积极收治病 人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救； 6. 医师在透析前后应认真检查病人，并做好医疗文件的书写， 填写特殊报表，做好交接班工作； 7. 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各 项护理工作及技术操作， 并认真做好各种登记和记录； 8. 严格查对制度，护士执行医嘱应三查七对，护士完成当日工 作需认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报 告； 9. 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行； 10. 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技 术的开展应做到有指征、有把握、有准备； 11. 爱护公物，室内器械、物品均由专人负责，不得

10、外借、挪用， 如有特殊情况需及时请示； 12. 制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设 备进行检查、维修，确保透析病人的安全； 13. 做好透析患者的整体化护理，加强心理护理和饮食管理，积 极进行健康教育， 维护血液净化中心秩序， 为患者创造清洁、 整齐、安静、舒适的治疗环境。 四、消毒隔离制度 （2010 年制定 ） 1、血透工作人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行治 疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范 2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、 HIV 感染相关检查，每半 年复查 1 次。乙肝、丙肝、 HIV 感染患者应在隔离透析治疗 间（区）分机透析、专机专透。血

11、透机不能混用。 3、血液透析室设置在清洁、安静的区域，保持通风良好，每日 至少通风 2 次，每次不少于 30min ，通风不良可采用动态空 气消毒。 4、普通透析治疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水 拖扫。被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用 含有效氯 250-500mg/L 消毒液擦拭，拖把用 250-500mg/L 消毒液浸泡 30min ，清洗干净晾干备用。设备设施表面、物 体表面进行湿式擦拭， 无血液污染用清水擦拭， 被血液污染， 用纸或废布先将血液擦净丢弃， 再用含有效氯 250 500mg/L 消毒液擦拭消毒。 5、隔离透析治疗区每次透析结束应用含有效氯 500m

12、g/L 消毒液 擦拭。床单、被套、枕套等一人一用一更换。设备设施表面、 物体表面用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭消毒。 30 分钟后 用清水擦拭。 6、每次透析治疗结束后对透析机进行有效的水路消毒。 7、每月对透析液进行监测，细菌菌落总数必须 200cfu/ml ，透 10 析液的内毒素检测至少每 3月 1 次，内毒素不能超过 2FU/ml ， 透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测 1 次。 11 五、（卫生清洁）消毒管理制度 （2014 年制定 ） 1、布局合理，设普通患者血液净化间、隔离患者血液净化间。 治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分 开设置。 2、建

13、立建全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒、严格监测； 透析器、管路应一次性使用。 3、工作人员入透析室必须衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。 按标准预防的原则进行个人防护。 4、严格执行无菌技术操作规程及透析管理规定。无菌物品一经 打开，超过 24 小时必须重新灭菌。 5、血液净化间每日终未消毒，每周大扫除一次，每月进行环境 卫生学监测。 6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。 7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透 析、采取相应的消毒隔离措施， 急诊患者应专机透析。 8、HBSAG （ +）、 HCV （+）患者透析后，必须进行严格的消毒 处理，然后再按常规处理。 9、

14、发现透析管壁不光滑， 静脉网有破缝， 必须更换 12 六、感染（管理）防控制度 （2015 年修订 ） 1. 感染管理防控小组成员：朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、 徐颖菲。 2. 血液透析室应划分清洁区、 半污染区、污染区。 3. 病人血透前必须检查 HBV 、 HCV 、HIV 等指标，结果存档， 并根据结果安排 HBV 阳性病人和 HBV 阴性病人分室血透。 4. 开设 HBV 阳性患者专室，有 HBV 阳性患者专用设备和护理 人员。 5. 维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每半年监测 HBV 、HCV 、HIV 等指标。 6. 病人的床单、被单等应做到一人一用一更换。换下的床单

15、、 被套等应套专用袋， 袋外做好标记后送洗衣房先消毒后清洗。 每次透析结束， 对透析单元内所有的物品表面用 500mg/L 有 效氯擦拭。 7. 室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。物体表 面、地面应用 500mg/L （阳性室用 1500mg/L ）有效氯消毒 剂擦拭消毒。每月进行空气培养一次并记录。 8. 一次性使用的透析器、管路不得重复使用 13 9. 预冲后的一次性管路及透析器应在 4h 内使用，否则要重新预 冲，隔日使用应重新消毒。 10. 预防血管导管相关感染管理措施： 1) 工作人员在施行血管穿刺时必须严格执行无菌操作， 戴工 作帽、口罩、一次性无菌手套。 2) 血管导

16、管插入口皮肤每次用碘伏消毒， 并覆盖纱布， 发现 污垢或有血液渗出时必须及时更换。 3) 减少深静脉留置导管留置时间，最长一般不超过一个月。 4) 对透析中出现发热反应的病人，及时做血常规及血培养， 及时采取措施。 11 水处理系统监测 1) 每月对反渗水进出口及置换液进行内毒素的监测，内毒素 含量应 2ug/L 。 2) 每日进行透析用水的总氯、余氯测定并记录。 3) 每日进行软化水的硬度测定并记录。 4) 每月用 0.3% 0.5% 的过氧乙酸对水处理系统、水箱、供 水管路进行终末消毒并登记，发现问题时应及时处理并做 好记录，保证水处理系统正常运转。 5) 反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后

17、应测定消毒液残余 14 量，确保治疗安全。 6) 水处理系统每天夜间定时自动冲洗及再生。 7) 检查结果超过标准值时， 立即复查并及时处理。 8) 当怀疑或确定病人治疗时有热原性物质引起不适或菌血 症时应立即查找原因，进行微生物监测，及时采取相应措 施。 9) 新水处理系统在使用前必须进行调试及微生物检测，合格 后方可使用 10) 水处理系统改装时，需进行消毒，使用前必须进行微 生物检测及调试，合格后方可使用。 12透析机系统监测管理 1) 每月对透析用水进行微生物监测 , 其透析液入口细菌菌落 数应 200CFU/ML ，登记并保留检验记录。 2) 每日治疗结束对透析机进行化学消毒。 。 3

18、) 透析机水路中消毒液残余量必须小于允许值 (过氧乙酸 3ppm, 游离氯 0.5mg/L) 。 4) 机器表面及旁路每班用 500mg/L 有效氯擦拭。 5) 每月对透析机进行保养一次。 13.医务人员应严格执行手卫生规范，接触不同病人和进行不同 15 操作间必须洗手或更换手套并用手消毒剂消毒。 14.医务人员职业暴露防护措施： 1）凡有可能被病人的血液、体液喷溅到或滴到时，应穿好隔 离衣，戴好口罩、 防护眼镜、 手套（必要时可戴双层手套） 鞋套。 2）医务人员应在室内光线明亮的情况下进行操作，使用针 头、刀片等锐器时，手应始终保持在针头刀片等锐器后， 避免损伤，一旦发生锐器损伤，应按医务人

19、员锐器损伤 处置 SOP 处理。 3）使用后的锐器应立即放入锐器盒，一次性医疗废物应置于 黄色医疗废物袋内，带血的一次性医疗废弃物应置于双层 黄色医疗废弃物袋内，贴上医疗废弃物标贴，并签名签时 间，扎紧后送至医疗废弃物收集处并称重，填写医疗废弃 物三联单。生活垃圾应置于黑色垃圾袋内后送。 4）放入医疗废物袋或锐器盒内的医疗废物严禁取出，锐器盒 装满（ 3/4 ）锐器后必须旋紧盒盖（按我院制定的医疗废 物处置 SOP 操作）。 16 5) 离开工作区域前应脱去个人防护用品，并应立即洗手 6) 工作人员应定期作肝功能， HBV 、HCV 检测，检测阴性 的人员进行免疫保护，并建立健康记录档案。 1

20、5紫外线空气消毒 1) 方法：空气消毒：1.5w/立方米，30 分钟； 2) 温度： 20 40。 3) 湿度：60 ， 60需适当延长照射时间。 4) 空气培养：采样高度，与地面垂直高度 80-150cm 。 5) 布点方法：室内面积 30m 2，设一对角线，取 3 点，即中 心一点， 两端各距墙 1 米处取一点。室内西南北中 5 点， 其中东西南北各距墙 1 米。 6) 采样方法：用 9cm 直径普通培养琼脂平板放在采样点暴 露 5 分钟后送检培养(用手指平提皿盖，将盖边缘斜搁培 养皿边缘上)。 16. T 表的消毒方法 1) 用 500mg/L 有效氯浸泡，捞出后将体温表用冷开水冲 洗晾

21、干、甩下备用。肛表与口腔表应放入不同容器内 消毒，并须全部浸入消毒液内。 2) 浸泡消毒液每日更换，盛器每周总消毒一次 17 17. 氧气瓶的清洁消毒方法： 瓶体清水冲干净后，阴性房间以 500mg/L 有效氯消毒液 浸泡 30 分钟，阳性房间以 1500mg/L 有效氯消毒液浸泡 1 小时，用反渗水冲洗干净后，用无菌纱布擦干备用；流 量表外壳阴性房间以 500mg/L 有效氯擦拭，阳性房间以 1500mg/L 有效氯擦拭， 后放入治疗盘内备用。 18. 吸氧时氧气湿化瓶内必须盛无菌蒸馏水。 19. 发现发热患者，一定要首先排除传染性疾病，必要时隔离 透析，并上报医院感染管理科。 20. 血压

22、袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗 消毒（ 500mg/L 有效氯浸泡 30min 后，清洗晾干备用） ， 干燥保存 . 21. 公用听诊器、手电筒、电话每日用 75% 酒精擦拭消毒。 22. 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h 不得 使用； 各种溶媒最好采用小包装， 启封抽吸后超过 24h 不 得使用。 23. 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换 2 次，容器每周 灭菌 2 次。 24. 灭菌后的无菌敷料储槽桶开启后 24 小时内使用。无菌器 械干罐应开启 4 小时内使用， 提倡使用小包装无菌敷料和 18器械。 25. 治疗车上物品应排放有序， 上层为清洁区， 下层

23、为污染区； 进入病室的治疗车、 换药车配有快速手消毒剂。 19 七、医院感染及传染病检测和报告制度 （2013 年制定 ） 血液透析室发生经血液透析导致的医院感染应当按照 医院 感染管理办法及有关规定进行报告： 1、医院发现以下情形时， 应当于 12 小时内向所在地县级卫生行 政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级 卫生行政部门接到报告后， 应当于 24 小时内逐级上报至卫生 行政部门。 （1）5 例以上疑似医院感染暴发； （ 2） 3 例以上医院感染暴发。 2、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相 关信息报告管理工作规范 （试行）的要求，在 2 小时内向所 在地县

24、级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制 机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在 2 小 时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行 调查，确认发生以下情形的， 应当在 2 小时内上报至卫生部。 （ 1） 10 例以上的医院感染暴发； （ 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 20 八、医疗废物管理制度 一、医疗废物收集管理 （一）放入包装（容器）内的感染性废物、病理性废物、损伤 性废物不得取出。 （二）包装（容器）的外表面被感染性废物污染时，应当对被 污染处增加二层包装。 （三）医疗废物不得露天存放，避免阳

25、光直射，暂存时间不超 过 2 天。 （四）盛装医疗废物的每个包装物、 容器外表面应当有警示标 识，在每个包装物、容器上应贴上中文标签，中文标签的内容包 括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 （五）医疗废物应日产日洁，每天运送工作结束后，应当对运 送工具及时进行清洁和消毒。 （六）医疗废物应该统一回收处理， 回收单位必须具备卫生部 门审定的相关资质。 严禁买卖医疗废物， 一旦发现将按有关法规 给予严肃处理。 七）垃圾分类处理 1. 垃圾分为生活垃圾、医疗废物。 21 2. 医疗废物分类 :感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性 医疗废物、化学性医疗废物、药物性医疗废物。 3.

26、 废物收集 黑色袋：生活垃圾 黄色袋：医疗垃圾 锐器盒：针头 要求垃圾袋坚韧耐用，不渗漏。 二、相关人员管理 （一）护士。负责对医疗废物按医疗废物分类收集方法进行分 类，将医疗废物分别置于符合要求的容器或包装袋内， 不能混合 收集；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装（容器）进行认 真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。 （二）保洁员。每天及时清理医疗废物与生活垃圾，当盛装 的医疗废物达到包装袋（容器）的 3/4 时，应当使用有效的封口 方式，使包装袋（容器）的封口严密；在包装外贴上中文标签， 标签内容包括科室、日期、种类、数量等。 （三）运送人员。运送前检查包装袋是否完整、封口，确定 无渗漏及

27、破损后方可进行运送； 运送医疗废物时应防止包装和容 器破损造成医疗废物的流失、 泄漏和扩散， 并防止医疗废物直接 接触身体； 运送人员每日将医疗垃圾称重并与护士核对填写二联 单后，按照规定的运送时间 （避开人群高峰 ）、运送路线 （避开人群 集中的通道 ） ，将医疗废物收集运送至暂存地。 22 （四）转运人员。每天的医疗废物在转运交接过程中与医疗 废物集中处置单位填好转运二联单并签名， 方可转出。 且登记资 料需保存 3 年。 九、工作人员手卫生制度 （2014 年修订 ） 1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时 应戴手

28、套，离开透析单元时，应脱下手套。 3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手， 操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、 抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理 或清洗透析机。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗 手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护 装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移 动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接 触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被 污染的物品后。 23 十、患者登记及病历管理制度 （2014 年修

29、订 ） 1、透析病历档案保存至少 2 年以上。 2、首次透析患者要填写首次病历， 全面了解患者的病史和现状， 做出疾病及并发症的诊断。 3、透析病历应包括透析记录、 化验记录、 用药记录。 4、建立电子病历。 5、首次透析患者需签署透析器使用知情同意书。 6、对于输血及与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履 行告知手续，并签署知情同意书。 24 十一、接诊制度 （2014 年制定 ） 1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量 2、建立规范合理的透析接诊流程。 3、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、 工作单位等。 4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行

30、乙肝、丙肝及艾滋 病感染的相关检查。 5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进 行密切观察， 必要时隔离透析， 并上报医院有关部门。 6、常规进行血液透析的患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙 肝病毒及艾滋病等感染的检查。 7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。 8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、 25 化验记录、用药记录等。 9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历。 10 、建立良好的医患沟通渠道， 对于与血液透析相关的有创操作， 按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。 11 、按照卫生部的相关要求，

31、 完成血液净化病例信息登记工作并 进行网络直报。 十二、水处理间制度 （2014 年制定 ） 1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系 统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专 职工程技术人员完成。 2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、 生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案， 记录水处理设备的运行状态， 包括设备使用的反渗水产水量、 水质电导度和各工作点的压力范围等。 3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂 家要求或根据水质检测结果进行更换。 4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证 透析供水。 5

32、、做好维护保养记录。 26 十三、透析液配置室制度 （2014 年制定 ） 1、室内保持清洁，每班用紫外线消毒一次，并做好记录。 2、使用的容器材质符合中华人民共和国药典，国家/行业标准对 药用塑料容器的规定。 3、浓缩液配制桶容量刻度标记明显，配制桶及容器外部每次使 用前进行冲洗，保持外部清洁。 4、配制桶、容器内部每次使用前应用反渗水冲洗，每周对配制 桶、容器进行消毒，消毒后应监测容器的消毒液残余浓度， 消毒时桶外挂“消毒中”警示牌。 5、配制透析液时，严格遵守“三查七对”，按要求进行准确配制， 进行双人核对，并做好记录。 6、浓缩 B 液配制超过 24 小时不得使用。 27 十四、透析用

33、水的质量监测制度 (2014 年制定 ) 1、纯水的 pH 应维持在 5 7 的正常范围。 2、细菌培养应每月 1 次，要求细菌数 200 cfu/ml ；采样部位 为反渗水输水管路的末端。 3、内毒素检测至少每 3 个月 1 次，要求内毒素 2 FU/ml ；采 样部位为反渗水输水管路的末端。 4、化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测 至少每周进行 1 次，透析用水必须符合中华人民共和国医药 业标准血液透析和相关治疗用水 ( YY0572-2005 )的要求， 并参考 2008 年 AAMI 标准。 28 十五、透析液的质量监测制度 （2014 年制定 ） 1、购买的浓缩

34、透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理 局颁发的注册证。 2、从厂家购买透析粉剂由透析中心自行溶解配置，配制浓缩透 析液 B 液 （主要含碳酸氢盐 ）应现用现配，必须有专人负责， 并且有人员进行核查，并签字登记。 3、透析液的溶质浓度每月至少测定一次，细菌培养每月至少测 定一次。每 3 个月进行内毒素检测一次。采样位置应该在透 析机与透析器连接位置， 细菌不得超过 200cfu/ml ，内毒素应 该在 2EU/ml 以内，如超过标准必须立即消毒水处理系统。 29 十六、透析机使用，维修及保养制度 （2014 年制定 ） 1、血液透析机的操作必须由经过培训的医护人员完成； 2、使用前，须检查

35、所使用的透析液是否正确； 3、透析机自检通过前，不得与患者连接，建议不打开无菌耗材 的包装； 4、透析机参数的设定由有经验的血液透析医生制定和更改； 5、每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上记录机器编号和使 用情况； 6、透析机每次使用后水洗，每日使用后消毒 . 7、消毒液浓度和接触时间应符合说明书推荐要求，如需更改， 30 应在有经验的临床医生和临床工程人员共同协商后更改，并 在机器使用档案上留有记录并签字。 8、机器在自检过程中或治疗过程中出现异常，要注意观察，及 时发现，不能排除的要及时与技师联系，必要的时候，应更 换备机或提前下机；临床工程人员每次维修或排除故障后， 要及时登记记录，包

36、括设备型号、编号、故障现象、时间及 排除方法； 9、每年对透析用水做化学污染物的监测，并记录采样时的电导 度值，日常使用是发生电导度值突然上升，或电导度上升超 过采样时电导度值两倍以上时，分析查找原因，及时干预， 必要时可复查透析用水的化学污染物指标； 10 、每半年查一次设备使用时间记录，对超过 5000 小时的要进 行例行保养； 11 、每季度监测透析用水和透析液的生物学污染情况 （细菌培养 和内毒素监测），发现问题及时干预解决； 12、每月为机器电源通风口做除尘，必要时可缩短除尘周期； 13 、每在前一日的治疗后， 在水处理设备树脂罐出口采样， 监测 水硬度，必要时缩短再生周期； 14

37、、每日治疗前， 在水处理设备活性炭罐出口采样， 监测残余氯 浓度，残余氯超标，不得开展治疗； 15 、上述监测内容和项目，应认真执行并登记记录； 31 十七、血液净化中心库房管理制度 （2010 年制定 ） 1、库房室内保持清洁、整齐、干燥，防潮湿。非工作人员不得 擅自进入室内。 2、物品入库时，应及时验收、登记，发现问题应查明情况及时 更正退换。购进的物品必须具有“生产许可证” 、“卫生许可证” 产品合格证。 3、无菌物品和非无菌物品分区、分类，按要求规范、妥善放置。 4、物品种类标记明显，按有效期的先后时间顺序放置，做到先 32 入库先用，后入库后用，保证质量。 5、库房物品定人保管，定期

38、检查物品的有效期，及时补充所需 物品。 十八、设备耗材使用管理制度 （2014 年制定 ） 1、科室各级人员应了解或熟悉科室各种血液净化设备和监护抢 救设备的工作原理和使用方法。 2、仪器设备的操作使用严格按照标准操作规程进行。 3、各种血液净化治疗仪器指定专人管理，做好经常性设备维护 工作，发现故障及时修理， 保证机器设备正常安全运行。 4、每次治疗结束后应根据规定适当擦拭仪器设备，不留污渍、 33 血迹，离开治疗室前，各种仪器应关机、断电。 5、治疗室应保持干净卫生，空气清新，温度适宜，耗材库房应 设有防潮、 空调等设施， 以保证设备和耗材存放质量。 6、领取和接收下送耗材时，要认真核对品

39、名、规格、数量，注 意外包装和效期合格后并应经医学工程科管理员和保管员两 人签字后出库。 对不符合质量要求的物品， 应给予退换。 7、对库存耗材细心保管，防止积压浪费、污染、霉烂、损坏、 失效。各种物品存放合理，整齐美观，便于记数、盘点、发 放，有条件可实行分区分类、立牌立卡。 8、对库存耗材物资要定期盘点， 做到帐物相符。 9、做好防火、防爆、防潮、防盗等工作。 10、对损坏、使用期满或淘汰的仪器设备，以及对过期、变质、 污染和淘汰的耗材，申请报损，须经科室主任核实，报器械 科领导批准。 11 、设备耗材一般不外借， 特殊情况下需经科室领导同意， 登记 并签字。 12 、实时了解耗材需求及使

40、用情况， 以勤俭节约为原则， 保证治 疗需要。 34 十九、血液净化中心抢救制度 （2014 年制定 ） 1、血液净化中心必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做 到定品种、定数量、定位置、定期检修、专人管理、并及时 检查、及时消毒、及时保养，保持待机备用状态。 35 2、急救车物品定位、定量放置，每周清点登记，保证数物相符， 随时使用随时补充，谁使用谁补充。 3、血液净化中心工作人员必须熟练掌握抢救技术和程序，熟悉 抢救器材、物品、药品的位置和使用方法。 4、抢救工作由科主任、主治医生、护士长负责制定抢救方案， 组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求逐 级上报。 5、参加抢救人员

41、必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执 行有关规章制度与操作规程。 6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度， 口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装和安瓿必 须在抢救结束经二人查对后方可丢弃。 7、及时详细作好抢救记录， 准确记录病情变化和抢救经过。 8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充， 以备再用。 二十、血液净化中心职业安全制度 （2014 年制定 ） 1、按照人体力学的原理进行护理工作，避免身体的损伤。 2、除按消毒隔离规定做好消毒隔离工作外， 还应做好以下保护： 36 1）含氯消毒剂应加盖。 2）接触消毒剂时应戴手套。 3）皮肤有破损时，在工

42、作时应给予妥善的包扎，或戴手套， 必要时停止护理高危患者。 4）行接触患者血液、体液及可能接触患者血液、体液的操作 时戴手套；脱下手套后应洗手。 5）进行各项护理操作、清洗污染了的机器、利器时，应小心 被利器造成的损伤。 6）不在正进行紫外线、臭氧、高浓度含氯制剂消毒的区域停 留； 7）在有可能暴露于传染性物质可能出现的工作场所，依据传 染性物质的传播途径，不得进食食物、饮料，化妆，取下或按 上隐形眼镜等，不搁置食物或饮料。 8）工作时不穿露出脚背的鞋； 9）不用双手操作法将针头套回针帽。 10 ）如被污染针头扎伤后， 应立即挤出被扎处的血液， 局部用 洗手液水或或清水冲洗 （如污染了粘膜用清

43、水冲洗 ）后，用碘酒消 毒。如果是被 HIV 抗体阳性血液污染，进行上述处理后，还应 立即报告医务部值班室，并根据伤口深浅及被污染体液的量立 即进行预防用药。 37 二十一、医务人员职业防护制度 一、标准预防 38 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染 性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏 膜，接触上述物质者必须采取防护措施。 二、预防措施 （一）洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其 污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手。遇有下述情况必 须立即洗手：摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染 其他人时。 （二）戴手套：接触病人的血液、体液、分泌物、排

44、泄物及 其污染物品时， 接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套； 对病 人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 （三）上述物质有可能发生喷溅时，应戴护目镜、口罩，并 穿防护衣。 以防止医护人员皮肤、 黏膜和衣服的污染。 （四）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理， 重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 （五）污染的床单及时处理，防止病人的皮肤与黏膜微生物 传播。 （六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。 39 七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒 时应严格遵守各项操作规程。 三、防护要求 （一）基本防护 1.防护对象 在医疗机构中从事诊疗活动的医务人员。 做

45、好个人防护和公共环 境的保护， 完成操作或离开工作区域时应及时摘手套， 严禁工作 人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 2.着装要求 工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 3. 防护要求 （ 1）当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜 时应戴手套；在两个病人之间一定更换手套； 手套不能代替洗手。 （2）用过的针应立即丢入到适当的防刺、防渗漏的利器收集 箱，禁止回套针帽。不要将针放入已经过满的利器收集箱中；相 关工作完成后， 再脱掉手套； 摘掉手套后或接触体液后立即洗手。 （ 3）戴口罩和护目镜可防止病人的体液、血液、分泌物等体 液的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。 4

46、0 （4）穿隔离衣可防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞 溅的水和大量的传染性材料， 必要时可在外加塑料围裙； 脱去隔 离衣后应立即洗手，以免污染其他患者和环境。 （二）加强防护 1. 防护对象 进行体液或可疑污染物操作的医护人员、 传染病流行期的发热门 诊的工作人员、 SARS 病区的工作人员、 转运疑似或临床诊断传 染病的医护人员和司机。 2. 着装要求 在基本防护的基础上，可按危险程度使用。 隔离衣：进入传染病区时 ; 防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时 ; 外科口罩：进入传染病区时 ; 手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时 ; 面罩：有可能被病人的体液喷溅时 ;

47、 鞋套：进入传染病区时。 （三）严密防护 1. 防护对象。进行有创操作、给 SARS 病人进行气管插管、 气管切开、吸痰等操作的医务人员。 2.要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。 四、职业接触 AIDS/HIV 预防 41 一）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护； 若接触可能被血液或体液污染的衣服或物品时应穿工作服、 戴手 套。 （二）当血液或其他体液可能溅起时，要穿塑料防护衣、戴防 护眼镜和口罩。 （三）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤， 污染的一次性锐器使用后在特定的容器内处理， 不再使用。 （四）接触病人后用手消毒液消毒，特别是手被血液或其他 体液污染时，必须立

48、即洗手，脱手套后需洗手。 （五）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病病人的 医疗、护理工作，也不要接触其污染的仪器、设备。 （六）口腔科、外科的医务人员即使对一般病人操作时也要 注意避免被病人的血液或体液污染。 （七）如医务人员在工作中不慎将污染物，如血液、体液等 溅入口内，要立即吐出，并用水漱口。 五、职业暴露上报 若医务人员不慎发生职业暴露，立刻按照标准预防操作规程 处理暴露区域后， 通知感控科， 并在院内共享感控科文件下填 写医务人员职业暴露登记表。 42 二十二、血液净化中心收费管理制度 为进一步规范血透室的收费行为，加强收费管理，保障合法 收费，根据江苏省卫生厅、物价厅等有关收费政策规定，结合本 院财务管理要求及血透室实际，制定本制度。 第一条、血透室收费管理实行“统一领导，集中管理”的体 制。 第二条、收费坚持合法、 合规、公开、透明的原则。 第三条、所有收费收据必须领用财务处统一领取的国家 规定使用的合法收据，不得在外自购、自制收据 收费；所有收入必须及时、全额上交医院，纳入 血透室统一管理和核