浅析医疗保险管理现状与改进措施x0001

1、浅析医疗保险管理现状与改进措施 brc 医疗保险主要通过医疗保险制度对医疗费用进行减免Clio随着 我国经济的发展及国家新医改方案的实施，医疗参保人数不断增多, 包括职工医保、城乡居民医保和新型农村合作医疗，如何有限的利用 医保基金成为医保管理的重要内容2-3。而医院作为医保基金的直 接控制和运用者在医保管理中具有重要的地位，如何在新形势下做好 医保管理工作显得十分重要4。各医院应重视医疗保险管理现状并 采取适当措施加强医疗保险管理水平，维护参保患者利益。现报道如 下。 1医院医疗保险管理现状 1.1我国医疗保险管理机构不健全 医疗保险种类较多，医院而对的各级医疗保险基金管理机构也数 量繁多，

2、而不同类型的医疗保险要求和相关流程及管理部门不同，故 影响管理效率的提高。 1.2管理难度加大 随着医疗保险覆盖面的扩大，医院面对各项政策措施而使社保管 理机构拒付制和管理机构的行政垄断变为弱势群体，最终导致管理难 度增大和成本增加，且医保政策具有多元化，如新农合、城乡居民和 职工医疗保险政策不统一。异地就医存在医保政策和待遇不同，使管 理难度加大。 1.3信息系统应用水平限制 对患者而言，通过医疗保险管理信息系统可以简化医疗保险报销 流程。但在实际中，医院对医疗保险信息系统应用水平有限，且部分 医院信息建设不完善，医院医保办无法对医院医疗行为进行监控，从 而使部分患者无法享受医保待遇，且医疗

3、费用不能及时上传数据，造 成对医院的不理解和不满意。同时对患者而言，信息系统应用有限而 无法通过系统向患者普及，频繁往返于医保局和医院之间，从而影响 费用报销率，加重了管理负担，也加剧了医患矛盾5-6。 1.4医疗保险知识和政策普及不到位 随着医疗保险的不断改革和相关知识的出台，医院应进行相关知 识和政策的宣传、普及，让患者了解费用报销比例、流程等及报销范 围等相关政策，使其了对相关制度有清晰认识，减少医患矛盾。然而 目前我国大部分医院没有对医疗保险知识和政策普及到位，且大多数 患者对费用的报销比例和流程不了解。另外医院没有进行系统和全面 的医保知识和政策培训，而对医保知识和政策不了解，可造成

4、不同程 度的医患矛盾，并加大医保管理功能难度，故医院应加强对医保政策 的宣传，严格依照规范执行，必要时可对医保制度内容做对应考核, 同时对新的医保政策应及时公示，设立相关资讯人员7-8。 2医院医疗保险管理改进措施 2.1完善医管理组织机构 医保办需根据工作职责和任务对工作人员实施定岗、定职的工作 方式，并明确分工。成立医保质量管理领导小组专门负责医保管理问 题中重大决策；并设置独立管理部门负责医保管理工作，在临床科室 中设置专门医保联络人员负责医保知识普及宣传，同时实时监控临床 共和科室医疗行为。另外，医保办应学习医保政策，落实医保和参保 患者的门诊慢性病处方和病历抽查等具体工作，对医保费用

5、和数据进 行分析、汇总，通过信息引领等措施提供医疗保险对策建议，使管理 更加规范化。 2.2加强医保宣传，提高知晓率 应加强医保政策培训，并进行宣传和普及，医院从业人员应学习 医保政策，并结合医院具体情况协助领导作出服务流程；提高工作人 员对医保重视程度，能够减少医保违规情况的发生。定期举行对常见 问题的分析和医保服务协议解读等的培训班，不断优化医保流程，落 实政策，改进存在问题；同时将最新医保政策按照科室特点分进行培 训9。2.3设立医保咨询室定点医疗机构设立医保政策咨询室，并 在醒目处公示就医流程、药品类别、诊疗项目及价格等，并悬挂医疗 保险政策宣传栏，设立查询触摸屏及时查询，让参保者明确

6、消费。 2.4医保管理智能化 医保药品目录的药品数量繁多，医保报销政策又有所区别，以往 医生只能靠人为记忆，记忆的数量和准确性不能保证，从而导致很多 非主观因素造成的违规情况发生，参保患者的权益也受到影响，为了 方便临床，使医保管理智能化，我院医保办联合信息科，实现了对药 品报销属类、限制性药品的限制范围、中成药连续使用超过14天， 和两种中成药同时使用进行提醒的功能，并对目录外药品实现了自动 打卬知情文书的功能，可以从源头上避免疏漏情况的发生，同时信息 系统的不断完善也为医保管理的长远发展奠定了基础。经过信息系统 提醒后，给临床医生带来了很大便利，切实减轻了工作负担，大幅减 少了临床科室的违

7、规情况发生，同时中成药的违规使用和未签署目录 外药品的知情文书的情况得到了很大改善10。 2.5建立监督机制，强化院内管理 落实身份识别制度，严格执行出入院标准，并成立医保管理委员 会和打击欺诈骗保工作小组，对全院医保政策的制定和医保控费的情 况定期召开会议，进行讨论和决策后进行医保管理，对医保管理工作 中存在问题应定期讨论、处理及分析，并提出建议和措施。同时应按 照医保管理制度和政策严格管理医保基金的违规使用情况对医保运 行病历进行审核，加强监督，对存在问题登记、汇总，通过约谈等方 式对科主任进行反馈，做到核查、落实及反馈，引导医疗保险政策规 范工作11-22。 2.6及时协调沟通，对发现问题及时解决 医院应加强与医保基金管理机构沟通，规范诊疗行为，医保办应 采取有效针对手段使医院上下积极行动，做好医保工作，有利于医疗 保险的规范化，并改善医院形象、提高医院信誉。并接受管理部门监 督，对医保基金管理机构和患者提岀的问题进行梳理和汇总，并及时 改进，建立交流和会话平台，提升医院医保管理水平，使医院管理规 范、精准化，从而提高患者满意度13。 3效果和体会 医院医疗保险管理保证了医保政策宣传工作到位，使医务人员和 患者了解医保政策和流程，并保证了医务人员严格执行