人民医院质控科工作岗位管理制度

1、人民医院质控科工作岗位管理制度 龙山县人民医院质控工作岗位治理制度 龙山县人民医院质控科医疗质量操纵科工作制度 三级质控体系 质控重点环节 龙山县人民医院运行病历质控条例龙山县人 民医院门诊病历质控条例 龙山县人民医院医疗质量操纵方案 龙山县人民医院环节治理制度 病案质量治理委员会工作打算 病案质量治理委员会工作制度 医疗质量治理委员会工作打算医疗质量治理委员会工作制度医疗安全治理制度医疗安全教育 制度医疗服务质量治理体系量化考核方案龙山县人民医院全面质量治理实施方案龙山县人民医院全面医疗质量治理实施打 算 质控科 医疗质操纵科工作制度 制度名称：医疗质量操纵科工作制度 制度 内容 1、在主管

2、院长和医疗质量治理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。 2、定期收集各质控小组反映的医疗质量咨询题，和谐各科室、质控过程中产 生的咨询题和矛盾。 3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或 质量治理委员会汇报。 4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的咨询题，提出干预措施，让 其责 任医师整改，并向主管院长或质量治理委员会汇报。 5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及讲明工作。 6、定期公示不良医疗文件。 7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院质控 员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。 讲明 本制度自

3、制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 三级质控体系 制度名称：三级质控体系 制度 1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各 项质 控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。 2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质 控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量悄形，为科室的质 量负责。每月对科室质量操纵成效进行综合评判，针对质量缺陷，制定整改打算。 3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量治理委员会组织院级质 控人 员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质 控会

4、议， 通达和讨论医院的质控情形；依照反馈结果和实际抽检情形及时调整和修订各种质 控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定； 内 容 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执 行。 附录 无 质控重点环节 制度名称：质控重点环节 制 度内 容 1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告 单、申请单和诊断证明等 2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。 3、重要医疗制度的运行情形：首诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论 制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级治理制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度

5、、分级护理制度、查对制度、病历治理制度、临床 用血治理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故责任 追究制度。 4、医疗执业环节中的关键过程： （D疑难、危重病人治理； （2）围手术期治理； （3）输血治理； （4）血液净化治理； （5）药物不良反应监测； （6）有创诊疗操作治理。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 4 龙山县人民医院运行病历质控条例 制度名称：龙山县人民医院环节病历质控条例 1、首页信息未填写（空白）； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入、出院记录，24小时内 的入院死亡

6、记录）。 4、入院记录未在24小时内完成； 5、入院记录缺初步诊断； 6、缺首程或基中缺诊依据、鉴不诊断、诊疗打算； 7、首程8小时内未完成； 8、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）； 9、缺抢救记录； 10、未在6小时内补抢救记录； 11、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称； 12、缺死亡前抢救记录； 13、住院2周以上缺高职人员查房记录； 14、择期手术无术前小结； 15、中等以上手术无术前讨论记录； 16、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认； 17、缺手术前麻醉医师查看病人的记录； 18、缺麻醉记录单； 19、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签

7、名的 同意书）。 20、缺手术记录； 21、专门情形下由一助书写手术记录术者未签名； 22手术记录未在术后24小时内完成： 23、缺手术知情同意书、或缺患者（托付人）签名及医师签名; 24自动出院患者缺患者（托付人）意见及签名； 25、缺交（接）班记录； 30、舍弃抢救的患者无家属同意及签名或缺患者（托付人）意见及签字； 31、医嘱有涂改； 32、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（托付人）签名； 33、有创检查（治疗）缺医师签名； 34、危重病人缺高职人员查房记录； 35、疑难病历缺高职人员查房记录； 36、缺出院（死亡）记录； 37、出院（死亡）记录未在24小时内完成； 38、产科无婴儿出院

8、记录，无新生儿脚印； 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 40、病历中模拟或替他人签名； 41、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 42、病历内容有明显涂改； 43、病在缺页或不完整； 44、缺麻醉知情同意书缺患者（托付人）签字及医师签字； 45、尸检记录及家属同意意见及签字； 46、病历评分80分。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 龙山县人民医院门诊病历质控条例 制度名称：龙山县人民医院门诊病历质控条例 制 度内 容 质控要点： 1、一样项目 封面项目填写齐全，女n：姓名、性不、年龄、就诊 科室、 单位或住址

9、，药物过敬史。 2、就诊时刻年、月、日（急、重、危者具体到分钟）。 3、主诉简明扼要重点突出，发病时刻明确。 4、现病史病史记录完全、层次清晰、要紧咨询题明确，相伴症状 与本次疾病关系，临床诊治成效如何。 5、既往史既往相关病史、药物过敏史。 6、查体一样情形、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体 征、辅助检査 7、初步诊断诊断术语准确 8、处理 包括检查、药物、随诊、重要的知情告知等。 9、医师签名可辨认的全名。由具备执业资格的本院医师签名。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 5 龙山县人民医院医疗质量操纵方案 制度名称：龙山县人民

10、医院医疗质量操纵方案 制 1总则 1.1编制目的 为进一步规范医院治理，全面树立和落实“以人为本”的科学进展观，坚 持 “以病人为中心”，把连续改进医疗质量和保证医疗安全作为医院治理的核心内容, 不断提高医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安全、便携和经 济的医疗服务。 1.21作原则 （-）实行全面质量治理和全程质量操纵。建立从患者就医到离院，包括门诊 医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量操纵流程和全程医疗质量治理体系。 切实推进医疗质量规范化治理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗文书书写规范、 临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量治理规范。明确质控内容并将其纳入 医疗

11、质量治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室U标责任制结合，保证质控 措施的落实。 （-）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 度内 （二）强化各种医疗技术把关制度，如二级医师负责制度、会诊制度和病例讨 论制度等，对医疗执业环节中的关键过程进行重点治理，如疑难、危重病人治理、 容 围手术期的治理、输血治理、血液净化治理、药物不良反应检测、有创诊疗操作治 理等，使医务人员个人医疗行为最大限度地按照正确的诊疗方案进行。 （四）质量治理部门有打算、有针对性地进行干预，对多因素阻碍或多项 诊 疗活动协同作用的质量咨询题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。以达到医 疗质量的连续改进。 2组织体

12、系与职责 全程医疗质量操纵系统的人员组成可分为医院医疗质量治理委员会、科室医 疗质量操纵小组和各级医务人员自我治理二级治理体系。 2.1医院医疗质量治理委员会 （-）医疗质量治理委员会 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改 善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审定医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求 和 奖惩制度。 （3）把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情形。及时制定措施，不 断提高医疗护理质量。 （4） 对重大医疗、护理质量咨询题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的 咨询题，提岀整改要求。 （5）定期向全院通报医疗、

13、护理质量情形。 （6）对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出 建议，提交院长办公会审议。 （二）医疗质量治理委员会办公室和医疗质量操纵科 （1） 对医院医疗质量进行全程监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量咨询题，和 谐各科室质量操纵过程中存在的咨询题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗 质量治理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、 确认后，通报相关科室并提出整改意见。 （5）每月与其余治理部门对全院临床、医技科室进行医疗服务质量考核， 并与绩效工资挂钩。 / L2科室

14、医疗质量操纵小组 （一）结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药 物使用规范并组织实施。 （-）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）科室质量操纵小组每月召开1一2次医疗质量会议，总结质量咨询 题，收集与本科室有关的咨询题，提出整改措施。由科主任、护士长督办落实。 （四）对医院质量治理部门提出的咨询题及下达的医疗质量督查整改通知 书，认真整改落实，对医院会议的要求和决定进行督办落实，并将奖惩措施落实 到个人。 L3医务人员自我治理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、 医疗技术水平对医疗质量阻碍较大，是质量不稳固的要紧因素，是

15、质量操纵的差 不多点。在质控过程中，专门要强调三级医师负责制度等十三项医疗质量治 理核 心制度，确保医疗质量治理的正确实施。对各级医务人员的要求： （一）门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制和各科门诊医师治理制度。 （2）询咨询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上 级医师诊视；收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝 住院弟履行签字手续。

16、 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明专门入院方式：车送或陪护。 （12）门诊登记。 （13）及时上报法定传染病。 （-）病房住院医师 （1）病人入院后赶忙接诊进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应赶忙处理并向上级医师报告。 （3）按规定时刻完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完 成：首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）48小时内完成血、尿、大便化验，并依照病情尽快完成肝、肾功能 及其它所需的检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时刻及要

17、求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转 出和转入、专门治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活 动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例 发生。若有法定传染病及医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 （三）病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要 的指导。 （2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的 补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴不诊断；

18、治疗原 则：甲诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在 3. 1门诊医疗 （-）挂号、分诊 （1）H诊导医处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 （2）分诊护士：对危重病人应测量血压，发热患者应测量体温；加强巡 视，视病惜轻重，决定病人是否需要提早就诊；依照病人主诉指导分诊，发觉传 染病辱者要及时隔离，并指导就诊；复查再分诊，保证患者专科专治。 （二）首诊医师： （1）首诊医师负责制：询咨询病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断, 做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急

19、诊病历；建议专科门诊就诊；收住 院。 （2）第二次就诊：原接诊医师应：建议专科就诊；收住院。新接诊医师 应：收住院；门诊治疗。 （3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院应 履行签字手续。 （4）当患者需入院诊治时，应曲医师书写门诊病历并开具住院证，按病 情需要，注明专门入院方式：车送或陪护。 3.2病房医疗 （）24小时内 （1）病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3） 必要时由主治医师提出并请不上级医师组织科内讨论、科间或院内 会诊。 （4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 （二）入院三天内

20、（1）确诊者按诊疗常规进行。 （2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 （三）入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者 按诊疗打算实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（专门专业按诊疗 常规执行）。 （四）治疗措施 （1） 药物治疗 ( ( ( D药物选择：制定专科用药规范并严格执行；加强抗生素的合理使用。 2）用药后注意观看疗效。 3）依照病情、疗效及时更换、调整用药方案。 注意观看药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏 器 及其它疾病的阻碍。 （2） 手术治疗 ( ( D术前按诊疗常规做好术前预备，按手术分级审批。 2）按手术常

21、规操作。 ( 3）按诊疗常规做好术后处理。 （3）专门诊疗按各专业诊疗常规执行。 （五）转归 （1）治愈一一出院，专科门诊随访。 （2）好转一一专科门诊随访。 （3）未愈一一患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4） 死亡24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时将 病案归档。 3.3出院 |（一）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 （-）好转者山主任或副主任医师向患者交待专科门诊连续治疗或返院治 疗的注意事项，并批准方可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做连续治疗指导并批 准方可岀院。 （四）患者的经治医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结，可打印

22、出 院记录副本，并附于门诊病历中交患者。 3.4医疗执业环节中的关键过程治理 |（一）疑难、危重病人治理 （1）严格执行危重病人、重大手术、致残手术、新开展技术、科研手术 上报审批制度。 （2）医护人员熟悉病区疑难、危重及重点病人情形，熟悉科室抢救设施 的使用；及时上报危重病人的诊治情形。 （3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面。 （4）依照病情，不受时刻限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、 远程会诊等。 （5）重危病人应床边交接班，每天有交接班报告。 （6）报告方式：对病危病人须将危重病人申报表送交医务科；对专 门、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报 医务年。

23、 （二）围手术期治理 （1）术前预备充分；术前谈话详细，知情到位；预备充分。 （2） （3） （三） 术中治理良好，按XXXX人民医院手术室质量治理标准实施。 术后处置良好，按专科术后诊疗护理常规执行。 输血治理 （1）严格执行专科规范及卫生部医疗机构临床用血治理方法、临床 输血 技术规范； 血液储存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具备为临 床24小时供血。 （2） 严格把握临床输血指征，并履行审批手续。 （3） 严格执行输血责任治理，科主任、副主任为输血责任人。 （4） 输血前谈话签字率100%,输血前经血液传播疾病检测率100%,配血 记录要配血、 复核双人签字。 （5） 有形成

24、份使用率$90%以上。 （6） 制定操纵输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报 告和调查处理制度。 （四） 血液净化治理 （1） 血液净化室设施、人员符合要求，布局合理。 （2） 血液透析病人适应症认定过程合理。 （3） 有质量治理制度及安全保证措施。 （4） 血液透析机与水处理符合规范化要求。 （5） 血液透析耗材复用治理规范。 （五） 药物不良反应检测 （1） 严格执行国家药品不良反应监测方法。 （2） 有药品不良反应检测组织机构。 （3） 开展药物不良反应监测。 （4） 药物不良反应登记记录完整。 （5） 药物不良反应上报和处理及时。 6、有创诊疗操作治理（含微创） （1）

25、严格把握适应症。 （2） 严格执行有创诊疗操作的术前谈话、知情同意履行签字程序。 （3） 有创诊疗操作规程执行到位。 （4） 诊疗操作后观看处理规范。 7、新技术、新业务准入治理 （1） 新技术、新业务准入治理制度。 （2） 开展的新技术、新业务符合国家有关法律、法规要求。 （3）医学伦理委员会对新开展涉及医学伦理的项U进行社传播伦理方面 的论证。 （4）学术委员会对新开展的新技术、新业务进行科学性、安全性、有效 性和适宜性论证。 r ；5质量治理与改进的相关制度 （-）首诊负责制，首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再 转入相关科室。 （-）严格三级查房制度。对新入院病人，危重、疑难

26、及重大手术病人， 三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改 签字。 （三）疑难危重病人讨论制度。危重病人和入院三天未确诊病人，治疗组 织讨论；入院一周未确诊者，全科室讨论；入院两周未确诊者，报业务主管部门 组织全院相关科室讨论。 （四）会诊制度：依照病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求 报批相应主管部门。 （五）危重病人抢救制度：危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准 确完整。 （六）严格执行手术分级治理制度，明确各级医师施行手术的级不、项目 和范畴，医务人员在规定范畴内实施手术。 （七）术前讨论制度：中等以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术 安全。 （

27、八）坚持死亡病例讨论制度，病人死亡后应一周内组织讨论；尸检病历 应在尸检报告后组织讨论。 （九）按卫生部规定标准实施分级护理制度，切实做到护理级不与病惜相 符。 （十）各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前均要严格执行各项 查对制度。 （十一）医务人员必须按照病历书写差不多规范和医疗机构病历治理规定 要 求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行 综合评判，切实加强对患者病历资料的规范治理。 （十二）严格执行交接班制度，危重抢救、重大手术、重点专门及新入院患 者等要做到床头交接，交接班记录要完整全面，客观真实，规范及时，交接 双方 当面签字。 （十三）严格执行

28、医疗机构临床用血治理方法规定，按照科学用血、合理用 血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。 （十四）新开展的手术、重大手术、致残手术应实行上报审批制度，并组 织 进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急抢救的预 案。 （十五）有医疗安全治理机构和专职人员，认真实施医疗事故预防和处理 预 案,严格执行医疗事故责任追究制度。 4监测指标 4.1入院诊断与出院诊断符合率95% 4.2手术前后诊断符合率八95% 4.3临床与病理诊断符合率$90% 4. 4急诊危重病人抢救成功率80% 4.5病房危重病人抢救成功率84% 4.6无菌手术切口中级愈合率97% 4. 7住院产妇死亡率W0.

29、 02% 4.8活产新生儿死亡率0.5% 4.9麻醉死亡率人0. 02% 4. 10甲级病案率90%门诊病历书写合格率$90% 4.11门诊处方合格率295% 4. 12重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 4. 13法定传染病报告率100% 4. 14医院感染率W10% 4. 15尸解率$2% 4. 16医院感染漏报率W10% 4. 17治愈好转率290% 5考核和奖惩 5.1每月由医务科、医疗质量操纵科、感染办负责对每个医疗组进行医疗质量 医疗安全综合考核。 _5. 2具体考核标准依据XXXX人民医院质量治理考核方法。 5.3XXXX人民医院医疗质量治理考核方法考核内容分为科室自查、医

30、疗 指标、规章制度、病历质量、门诊质量、院内感染、医患纠纷、医德医风、护理 质量9项。 5.4医务科、质控科每月对医疗质量进行总结、分析、评判，并反馈临床医技 科室，督促医疗质量得到连续改进。 5.5重大医疗质量咨询题按医院有关规定视悄节给予处理。 5.6考核要紧通过以下途径： | （-）科室上报质量自杳材料。 （二）医疗查房现场查看规章制度落实情形和运行质量情形。 （三）抽查科室运行病历情形。 （四）检查科室终末病案情形。 （五）参考日常医疗过程发觉存在的咨询题。 6医疗质量教育培训 6. 1依照医院医疗质量治理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对不同 层次的医务人员，釆取不同方式进行教育

31、和培训。 6. 2每年对各科室质控人员进行医疗质量治理的教育培训。 6.3每年对新进入临床的住院医师进行医疗质量的教育培训。从上岗前 就培养 医师的责任心，树立高尚的职业道德，增强法律意识和自我爱护意识， 同时使其熟悉医疗活动的常规操作流程和准则，养成严谨、细致、准确的工作 作 风。并进行病历书写丼不多规范、岗位责任制、职业道德的教育和医 疗事 故处理条例等相关医疗法规为内容的培训。 6.4依照上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，向各临床科室提出治理 要求。 6.5依照各临床科室的治理需求和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规 定。科内要安排定期的业务学习，加强对差不多规范、书写规范的学习

32、，并有针 对性的对反复显现缺陷病历的大夫单独学习。 6.6每年不定期召开科主任、护士长、质控人员会议，针对医院医疗质量中存 在的咨询题，进行分析总结，并提出改进措施。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 龙山县人民医院环节治理制度 制度名称：龙山县人民医院环节治理制度 制 度内 容 一、入院信息的确认 1 生命体征及病情的判定确认入院陪送方式 2. 入院指征 3. 联系床位 一、治疗刖信息的确认 1 患者身份 2. 诊断及治疗指征 3. 治疗方案及治疗耐受度 4. 治疗实施者资质 5 患方期望值及与患方的知情告知记录 6.专门情形院方的审

33、批 三、治疗中信息的确认 1与疾病预先情形判定的差异 2. 治疗方式危险性的判定 3. 治疗方式最佳性的判定 4 治疗中患者生命体征、病情的变化 四、治疗后信息的确认 1 病情变化 2 疗效的判定 3 患方期望值的满足度 4. 并发症及不良事件的判定 五、出院信息的确认 1 出院指征 2. 出院手续的提交 3. 出院办理流程的告知 4 随访时刻、注意事项的告知 六、纠纷、差错时信息的确认 1 及时釆纳合理措施尽可能操纵患方缺失的扩大化 2. 及时向院方和科室负责人汇报幸免事态的失控 3. 及时记录相关信息 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录

34、无 病案质量治理委员会工作打算 制度名称：病案质量治理委员会工作打算 制 度内 容 1、制定病案质量操纵方案。 2、组织医务科、质控科人员每周对科室运行病历质量的督查。 3、组织医院病案质量操纵专家每天对终末病案的评审检查。 4、每月对运行病历和终末病案的检查悄形进行总结、分析，提出整改方案。 5、每年不定期举行病案质量培训。 6、共同审定丙级病历。 讲 明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 病案质量治理委员会工作制度 制度名称：病案质量治理委员会工作制度 制度 内容 1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的治理工作，紧密 配合 临

35、床教学和科研。 2、定期对病案治理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案治理工 作的 意见和建议。 3、依照有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案 书 写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。 4、全面把握全院病案治理工作情形和存在咨询题；定期按XXXX人 民病历 书写规范对归档病历、现运行病历进行检查、评分、分析存在咨询题并提出整 改意见。 5、制订本院病案治理制度，审定全院病历的式样，并监督实施。 6、在临床医师和病案治理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的紧密协作， 促进病案书写和治理质量的不断提高。 7、定期召开病案治理委员会会议，分析病案治理中存在

36、咨询题和整改意见。 并向院长提出病案治理工作报告。 8、每年不定期组织病案质量培训。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 医疗质量治理委员会工作打算 制度名称：医疗质量治理委员会工作打算 制度 内容 1、每年不定期组织质量培训，提高全员质量意识。 2、每月组织医务科、质控科人员进行运行质量的督查。 3、每月组织对医疗、医技科室进行医疗质量、医疗安全质量考核。 4、对医疗质量检查中存在的咨询题进行总结、分析，提出整改方案。 5、每月将质量检查结果通过科主任会议、质控员会议或其它方式反馈科 室，以其达到医疗质量的连续改进。 讲明 本制度自制订

37、日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 医疗质量治理委员会工作制度 制度名称：医疗质量治理委员会工作制度 制度 内容 1、教育各级医务人员树立全员参与、全过程参与的质量意识，强化各级各类 人员遵守岗位职责，执行医疗操作规范。 2、制定医疗质量医疗安全考核标准，每月组织医务科、质控科及专家对全院 医疗、医技科室进行检查。 3、向医院领导反映各科室医疗质量治理工作的意见、要求和建议，加强对各 科室医疗质量治理。 4、对医疗质量检查中存在的咨询题进行总结、分析，提出整改方案。每月 将质量检查结果通过科主任会议、质控员会议或其它方式反馈科室，以其达到医 疗质量的连续改

38、进。 5、对医疗质量治理的进展趋势进行前瞻性研究，探究更为科学的医疗质量评 判方法。 6、加强与省内外有关医疗质量治理专业组织的联系和交流。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 医疗安全治理制度 制度名称：医疗安全治理制度 制 度内 容 1、医疗服务的对象是病人，每个医务人员必须树立“人命关天”的责任 感； 白衣天使的荣辱感；成就事业的使命感。 2、建立院科两级医疗安全治理组织：医院设立医疗安全治理委员会、医 疗纠 纷责任认定委员会、医学伦理委员会，负责全院医疗安全治理决策，对医 疗纠纷 进行责任认定；医务科是医院医疗安全治理职能科室，具

39、体负责医疗安全治理工 作的组织和谐、督促检查，处理医疗安全事件；各业务科室设立医疗 安全治理 组，负责具体工作实施。 3、医院重视医务人员素养教育和业务培训，定期进行医疗法规、医德医风教 育，医疗安全教育，提高职工思想素养；重视二基训炼和业务技术提高，鼓舞医 学成材：定期对医疗安全工作进行检查、评判。对各种违法违规行为，发生不良 后果的，医院实行责任追究制度。 4、各级医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗法规，执行诊疗规范和各项医 疗制度，技术精益求精，不断提高技术素养和医疗服务能力。 5、医疗安全实行“科主任目标治理责任制，医务人员诊疗行为负责制”。列 入科室考核的重点内容，联系奖惩。科主任为

40、科室医疗安全负责人，全面负责科 室医疗安全治理工作；医务人员按照职务、职责，分不对每一项医疗行为负责， 规范、高效地完成各项诊疗任务。 6、诊疗活动实行三级医师责任制和诊疗行为负责制。低年资医师在实施重要 诊疗项时，必须得到上级大夫的准许或指导；重要医疗活动实行医疗请示报告制 度，重大诊疗措施必须事前讨论并向上级报告批准。 7、发生重大医疗差错或事故，科室应对病人积极妥善处理，并在24小时内 向医务科书面报告；延误报告，造成不良后果，追究科室责任。 8、科室建立医疗差错事故登记本，每月进行一次医疗安全自查，医院每季 度 组织一次医疗安全检查，检查应有专门记录，结果应当反馈。 讲明 本制度自制订

41、日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 医疗质量安全教育制度 制度名称：医疗质量安全教育制度 制度 内容 1、定期开展全员性的医疗质量和医疗安全教育活动，采取灵活多样的教育方 式进行，确保教育活动收到实效。 3、医疗质量安全教育要把重点放在不断增强医务人员的质量安全意识上， 连续改进和提高医疗质量，保证医疗安全。 4、依照院科质量治理工作中存在的咨询题，每季度开展一次专题性的质量教 育活动。 5、院医疗质量治理委员会负责指导医疗质量教育活动的开展。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可 执行。 附录 无 医疗服务质量治理体系

42、量化考核方案 制度名称：医疗服务质量治理体系量化考核方案 一、指导思想 依照卫生部医院治理评判指南（试行）及相关配套文件要求，为了加 强 医院三级医疗质量治理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，特制定本院医疗质 量评判治理体系的考核方案。 二、医疗质量评判治理体系实施的组织机构 医技科室质量负责人：穆芳英 临床科室、门诊质量负责人：穆芳英 行政、后勤质量负责人：穆芳英 （-）设立医院治理科 主任：穆芳英 副主任：彭涌、贾建平 成员：彭荣菊、王小燕、周毅、龚彩梅、向清召、彭清文、胡小军、曾翠 莲、陈芳、张介琴、贾碧蓉、尚莉、田襟柠、向丽。 绩效考核办公室设在质控办，负责人：张介琴工作人员：尚莉、田

43、襟柠、向 制度丽。 （二）医疗服务质量评判治理体系考核各小组组长及职责 内容 1、医务治理组组长：彭涌 负责临床科室（包括麻醉科）、医技科室医疗质量检查、临床教学治理检 査。 医务治理组分工： 医务科主任：负责临床科室医疗安全检查； 医务科分管干事：负责临床教学检查； 大外科主任：负责病理科、麻醉科专业质量检查； 大内科主任：负责急诊科、检验科专业质量检查； 工会主席：负责康复、理疗科专业质量检查； 护理部副主任：负责口腔科专业检查、体检中心专业质量检查； 药事委办公室主任、临床药师、医务科分管干事：负责超声科、药剂科、放 射影像中心专业质量检查； 2、质量监控组组长：质控办主任 3、临床药事

44、治理组组长：药事委主任 负责临床合理用药质量检查、门诊部药品使用治理质量检查。 4、科室治理组组长：办公室主任 科室治理分工： 办公室主任：负责科室组织治理、负责劳动纪律检查。 总务科科长：负责仪器设备检查、负责信息治理检查。 财务科分管人员：负责收费标准检查、科室分配方案。 5、护理组组长：护理部主任，负责护理质量检查。 6、院感组组长：院感办主任，负责医院感染治理检查。 7、经济治理组组长：财务科科长，负责财务治理质量检查。 8、服务质量治理组组长：工会主席，负责服务质量考核及医德医风建设。 9、后勤治理组组长：总务科科长 负责卫生保洁、安全保卫检查。 三、考核内容 每项考核内容100分，

45、共性部分：科室治理、财务治理检查、服务质量考 核。 不同部分有 临床科室：医疗质量检查（专业质量检查55%+临床合理用药检查35%+临 床 教学10%）.护理质量检查、医院感染治理检查。 门诊部（痔疮、输液中心）:医疗质量检查（门诊专业质量检查55%+门诊病 历质量检查10%+门诊部药品使用治理检查35%）护理质量检查、医院感染 治理 检查。 口腔：医疗质量检查（专业质量治理检查55%+临床教学治理检查25%+门诊 病历检查25%）、护理质量检查、医院感染治理检查。 检验科：医疗质量检查（专业质量治理检查75%+临床教学治理检查25%）、 医院感染治理检查。 药剂科：医疗质量检查（专业质量治理

46、检查75%+临床教学治理检查25%） o 麻醉科：医疗质量检查（专业质量治理检查100%）.医院感染治理检查、护理质量 检查。 体检中心：医疗质量检查（专业质量治理检查100%）、护理质量检查。 康复科、功能科（心电图、超声）、影像中心、病理科：医疗质量检查（专 业质量治理检查75%+临床教学治理25%） o 四、考核方法 1、医院治理科组织各考核小组人员在每月笫二周到各科室进行量化考核。 2、每月15日前各考核小组将上月考核结果送医院治理科办公室进行综合 评 分。 五、考核结果与科室绩效挂钩。 六、本方案自年 月份起实行。 讲明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，

47、方可 执行。 附录 无 龙山县人民医院全面质量治理实施方案 制度名称：龙山县人民医院全面质量治理实施方案 为了牢固树立“以病人为中心”的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨， 全面树立和落实“以人为本”的科学进展观，不断加强医院治理，改善服务态 度，规范医疗行为，进一步提高医疗服务质量，确保医疗安全有效，特制定我院 全面质量治理实施方案。 一、全面质量治理的方针与目标 坚持“以人为本”、“以病人为中心”的质量宗旨，以质量文化建设为先导, 全员参与，以质量连续改进为重点目标，健全全方位，多层次的质量监督治理机 制和体系，以追求病人中意为目标，促进医院服务创新进展。 二、全面质量治理的组织与领导 1

48、、 主持制定医院质量方针、目标; 对医院质量治理体系进行策划，组织落实; 3、 确保质量治理体系所需资源的获得; 4、 确保各职能部门质量这则与权限明确，对重要咨询题亲自主持和谐; 5、 组织全员质量培训，培养有医院特色的质量文化; 6、 在质量治理体系运行中，对重点部位参与监控，保证医疗安全; 7、 定期分析质量形势，解决存在咨询题，提高服务中意度; 8、 对质量治理体系每年进行评审，并不断改进。 三、全面质量治理的要紧工作与指标任务 1、健全医院全面质量治理方案; 系列 在医院全面质量治理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的 子方案，在主管院长的领导下，有负责部门的负责人具体组织实

49、施。 2、医院全面质量治理的要紧指标任务: 依照卫生部医院治理评判指南（2018版）的要求，结合我院实际, 完成以卜工作指标任务： 法定传染病报告率100%； 疗履 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、专门检查、专门治 行患者告知率100%； 完成政府指令性任务比例100%； 临床要紧诊断、病理诊断符合率260%； 放射诊断报告与手术符合率292%； 超声诊断报告与手术符合率$90%； 急危重病人抢救成功率$80%; 病房危重病人抢救成功率$84%； 无菌手术切口屮级愈合率$97%； 麻醉死亡率W0. 02%； 甲级病历率$90%； 门诊病历书写合格率90% 门诊处方合格率$95%；

50、 医院感染率W10%； 医院感染漏报率10%； 法定传染病报告率100% 院内急会诊到位时刻W10分钟； 院内一样会诊到位时刻W24小时； 急诊留观时刻W48小时； 急救物品完好率100%； 住院产妇死亡率W0. 02%； 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 三基考核达标率100%； 输血前谈话签字率100%； 输血前经血液传播疾病检测率100%； 有形成份血使用率90%； 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时刻W48小时; 平均住院日W15天; 择期手术患者术前平均住院日W3天 病床使用率85-93%； 病床周转次数$19次/年； 药品收入占总收入的比例为W45%； 基础护理合格率$90%； 危重患者护理合格率90%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 职工对医院治理组织机构和领导工作中意度$85%； 病人综合中意度$85%； 四、全面质量治理工作的检查监督与实施 1、坚持质量教育制度，充分利用院周会和科晨会，以及科主任例会和护士长 例会等形式进行全员性的质量教育活动。同时依照“质量教育方案”打算，积极开 展系统性质量教育专题讲座和培训班，讲授质量教育课程，并定期进行考试、考核, 把考试、考核成绩纳入专业技术人员年终综合考评，作为晋升定级的要紧依据。 2、把职业道德教育与医院质量治理相结合