乙型肝炎病例个案调查表

1、调查单位： 一、患者情况 1、患者姓名： 家庭住址： 2、 患者性别：（1）男 3、 患者年龄：岁 乙型肝炎病例个案调查表 编号： 户主姓名: 女 出生日期: 4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女） （3）母子（女） （4）兄弟姐妹（5）其 他口 5、乙肝疫苗接种史 :（0）无（1）有 （2）不详 &乙肝疫苗接种时间： 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月 7、初次发病时间： 年月 日 8、首次就诊时间： 年月 日 9、本次就诊单位： （1）省级（2）地（区）级（3） 县级（4） 乡级（5）村级 10、诊断依据：症状体征：（0）无 (1)有 肝功能：（0）正常 (1) 异常 IU

2、/L (3) 未做 年月日 乙肝病毒感染标志：（1） HbsAg阳性 （3）抗-HBc阳性 11、本次发现前是否是乙肝病毒携带者（0） （2） HbeAg 阳性 （4）未检测 是 （1）不是（2） 不详 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 一、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内） 1、 发病前半年是否患过其他疾病（0）无 （1）有 如患过其他疾病，记录病名 2、住院: 住院时间： 出院时间： 医疗单位： 住院科室： 3、手术：（0） 何种手术： 手术时间： 手术单位： 4、受血史： 受血次数： （0）无（1）有 年月日 年月日 （1）省级（2）地（区）级

3、（3）县级（4）乡级 （1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科 无 （1）有 年月日 （1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 （0）无（1）有 次 (6)其他 累计受血量：毫升 受血起止时间： 年_ 月 _ 日至年_ 月 _ 日 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 5、献血史：（0）无（1）有 献血次数：次 献血单位： 献血类型：（1）献全血（2）献血浆 （3）两者均献 6静脉输液：（0）无（1）有 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级 （4）乡级（5）村（个体） 7、 针灸治疗：（0）无（1）有 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3

4、）县级 （4）乡级（5）村（个体） 8、 肌肉、静脉注射：（0）无（1）有 一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详 一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级 （4）乡级（5）村（个体） 9、 预防接种：（0）无（1）有 一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详 一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） 10、拔牙：（0）无（1）有 拔牙次数：次 拔牙时间：年月日 拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） （二）家庭接触情况 1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无 （1）有（2）不详 与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他 2、 共用牙刷：（0）无（1）有 3、共用刷牙杯