枸橼酸钠抗凝应用细节1

1、枸椽酸钠抗凝应用细节1枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是 CBP的一种有效的抗凝方式。其应用原理同普通血液透析。在CBP治疗中 若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的 抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低 等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。（一）使用方法1. 置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h为宜，若治疗总时间为8-12小 时，速度为3L/h。4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-24（ ml /h。调整幅度5-10 ml

2、/h。根据患者的血电解质监测结果动 态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。（2）无钙置换液的配置及处方调整 （以4L基础液+枸橼酸钠为 例）：液体配制：将生理盐水 3000 ml，灭菌注射用水820 ml， 5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙 28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。配置好的置换液需在 4小 时内使用。4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。调整幅度：10 ml /h。每袋 10%10%KCL6-10 ml。若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。置换液输入速度以20

3、00-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙v 0.75mmol/L ）的患者慎 用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。高钙血症不 宜使用含钙血液置换基础液。2. 静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式 抗凝。若血液净化治疗前游离钙v 0.95mmol/L，治疗结束前可缓 推10%葡萄糖酸钙10 ml;使用无钙置换液则应在静脉回血端（双 腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡

4、萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10% 葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循 环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到 理想范围。3. 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：置换量2L/h , 5%碳酸氢钠25-30 ml/ h :置换量2.5L/h , 5%碳酸氢钠30-50 ml/ h ;置换量 3L/h , 5% 碳酸氢钠 55-65 ml/ h。4. 血流量治疗中体外循环的血流量一般控制在100-200mmol/min。当枸橼酸匀速输入时，体外血流量降低，枸橼酸浓度以一定速度增 加。体外循环血液中枸橼酸浓度越高，抗凝效果越

5、好。5. 枸橼酸输入模式样目前临床上有两种输入模式：预冲式枸橼酸输入法和同步输 入枸橼酸法。两种方式虽各有优缺点，但同步输入法对凝血效果 的动态控制更加好（1）预冲式枸橼酸输入法；在使用前将不等量的4%枸橼酸 钠注射液预先与单位体积的置换液混合， 使各离子达到目标浓 度，枸橼酸以17.5-25.8mmol/h的速度输入。预冲好的置换液 以前稀释方式补充体外循环血液。（2）同步输入枸橼酸法：在动脉血泵前注射泵或泵前持续输入 4%的枸橼酸钠溶液，起始剂量为100-200ml/ h，置换基础液以前 稀释方式同步补充入体外循环血液。（二）监测动态监测凝血指标，同肝素法。包括ACT维持在200-250秒

6、、PT、电解质（游离钙i Ca2+0.96-1.2 mmol/L），对有枸 橼酸盐蓄积高风险的患者应定期监测的体内酸碱平衡和血气等。治疗开始4小时后需开始检测，无特殊异常，12小时后再检 测一次，此后可延长至每24小时检测一次。（三）护理1. 设备保证，在治疗中需要使用 3个微量输液泵，分别用于 泵入钙制剂、枸橼酸钠溶液以及碳酸氢钠溶液，以保证速率恒定、 剂量输入准确、根据临床监测和实验室检查及时方便调整剂量的 需要2. 熟悉CBP机的机型和各输液泵的使用程序，及时处理机器 出现的各种报警，限制血管通路插管处肢体局部活动，防管路扭 曲、牵拉、出血不畅，保证治疗的顺利进行。3严格掌握枸橼酸钠抗凝

7、的适应证和禁忌证，肝功能异常的 患者使用枸橼酸抗凝时应适当降低输入速度。对外周循环差、缺 氧严重的患者应限制使用该抗凝方法。必要时根据病情变化遵医 嘱调整抗凝药物的使用类型。4同步输入枸橼酸法抗凝要求确保枸橼酸溶液尽量尽早的进 入体外循环管路，并尽量让枸橼酸在体外循环的动脉端附近输注， 这样才能获得最佳的抗凝效果，减少体外循环管路的凝血事件； 而在行预冲式抗凝法抗凝时，一定要确保置换液输注通畅，尽量 避免一切导致置换泵停止的因素发生，缩短更换置换液所需时间， 尽可能减少抗凝中断的时间。5.并发症观察与处理1）低钙血症：患者可出现四肢痉挛、手足抽搐、腹痛等低钙 症状，或心电监护监测心率减慢及 Q

8、T间期延长。应在减慢或暂 停枸橼酸泵的同时，遵医嘱在外周静脉通道给予10%葡萄糖酸钙 和5%氯化钙10-20ml静脉推注。2）枸橼酸中毒：指导患者及时陈述异常感受如感觉异常，口 周颜面麻木，头晕、心慌等。应遵医嘱及时调整钙剂或枸橼酸钠 输入速度。3）代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般程 度较轻。严重者可出现呼吸浅而慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至 出现意识障碍乃至昏迷。因此，治疗时应适当降低碳酸氢盐的输 入浓度，必要时可短时间内使用无碱基置换液进行治疗。轻症及 中等程度碱中毒，只需要补充生理盐水就可以纠正。重症者除积 极治疗原发病的同时，可适当补充酸性盐。4）高钠血症：多由于短时间内

9、大量输入枸橼酸造成。早期主 要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐，体温增高。晚期则出现脑 细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠以至昏迷。应 及时调整或暂停枸橼酸输入，控制体温，必要时遵医嘱进行补液 治疗，降低血钠水平。6. 严密观察患者有无出血倾向加重的现象以及凝血现象， 具 体方法同肝素抗凝。枸橼酸抗凝处方细节1、机型：适用于金宝、贝朗、百特、费森、旭化成等机型2、滤器：均适用。3、额外仪器：需要单独的枸橼酸输液泵，血气机测定床旁血气4、枸橼酸浓度及流量：滤器前泵入，越靠近双腔置管动脉端越好；4% 枸橼酸 200-220ml/h5、血流量：100-150ml/min6、碳酸氢钠调整：根据置换量及枸橼酸输注量进行调整：例如置换量2000ml/h，枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠 应开始3