小切口开放复位带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编借，有帮助欢迎下载支持. 小切口开放复位带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨 折 作者：韦树杰何生玲覃立耿潘淳谭德瑜 【摘要】目的探讨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折的临床效果及 注意事项。方法对42例胫腓骨干骨折应用小切口开放复位带锁髓内 钉内固定治疗。结果所有病例均获随访，1例近踝部的粉碎骨折远端 只上一枚锁钉，腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢 板内固定而愈。2例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。 其余病例均在69个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、 脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner-Wruhs功能恢复标准：优 3

2、0例，良11例。结论带锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有功能恢复好， 骨折愈合率高，是治疗胫腓骨干骨折较理想的方法，但粉碎性骨折不 能早期负重。 【关键词】胫骨骨折腓骨骨折骨折固术 胫腓骨干骨折是临床上较常见的骨折之一，约占全身骨折的 9. 54% 1，临床治疗上方法很多。自1999年始，我院应用小切口开 放复位胫骨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折42例，疗效满意，现报告如 下： 1资料与方法 1.1 一般资料 木组42例中，男29例，女13例，年龄1772岁，平均38 岁。按A0分类2： A型15例，B型21例，C型6例。闭合性骨折 18例,开放性骨折（Illb以内）24例。车祸伤27例,跌伤9例,砸伤6

3、 例。受伤距离手术时间2h3天。 1.2手术方法 采用硬膜外或全麻，病人仰卧位，彻底清创、消毒后铺手术 巾。以骨折为中心做一小切口，约58cm（尽量避免切口与开放伤口 同一），直视下复位，尽可能不剥离或者少剥离骨膜，用持骨器或三爪 固定器固定，保持小腿中立位，屈髅7090内收1020 ,屈 膝8090 ,在離骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口，从中部纵 形切开離韧带并向两侧牵开，在胫骨结节上缘，骨宾腱止点上方，平台 下lcm处为进针点，用开孔器开孔，进入髓腔。扩髓后打入相应长度 及直径的髓内钉，通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉，适当加压后锁 近端2枚锁钉。对于粉碎性骨折，碎骨片加用钢丝固定。拧入针

4、帽， 闭合创口。 1. 3术后处理 常规使用抗生素68天，适当抬高患肢，对于患肢肿胀明显 者，加用20%甘露醇250ml,每日12次，连用23天。术后第2 天行CPM功能锻炼，35天可扶拐不负重下地行走，2周拆线。对于 粉碎性骨折，须经X线检查示有一定量的骨痂形成后才能完全负重行 走。 2结果 所有病例均获随访，一例近踝部的粉碎骨折远端只上一枚锁钉, 腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢板内固定而愈。2 例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。其余病例均在6 9个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋 膜室综合征发生，按Johner-Wruhs功能恢复标准3：

5、优30例，良 11例。 3讨论 随着交通事故的日益增多，胫骨干骨折日趋俱增，由于损伤 多由高能量引起，加上胫骨干的特殊解剖关系，多会造成胫骨干的开 放性及粉碎性骨折，而引起轴向及旋转上的极不稳定，加上软组织、 血循环的严重损伤使骨的愈合相对困难。带锁髓内钉通过对骨折上下 端的锁定，不但可防止骨的缩短及旋转，恢复骨的形态及维持骨折复 位，且恢复了骨干的力学特性，为骨折的愈合提供了良好的环境。 3.1带锁髓内钉的力学特点 胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性，为轴心固定，没有力 矩的存在，应力分布均匀，可使骨折断端均匀地承受压力，而使骨折 趋于稳定，提高了抗折弯、抗旋转的能力，最大限度地克服了因偏心

6、固定而产生的应力遮挡4。且允许早期进行功能锻炼，不需要外固 定，避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。 3. 2扩髓与不扩髓 目前尚有争议。主张进行扩髓的学者认为扩髓有以下优点： 扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性； 扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断 钉率；扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，利于骨折的愈合5。 不主张扩髓的学者认为6:扩髓破坏了胫骨营养血管，使髓腔内的 压力增高，且扩髓产生的热造成骨坏死以及脂肪或骨屑造成的血管栓 塞等副作用。对于开放性骨折，Keating等7的报道表明，扩髓和 非扩髓在骨折的愈合时间、骨折的不愈合率以及感染率上没有明显区

7、 别。木组42例均采用扩髓治疗，未发生骨髓炎、脂肪栓塞及延迟愈合 等并发症，发生1例钉体折断，主要考虑为胫骨远端粉碎性骨折，远 折端只能上一枚锁钉，且腓骨未作固定，术后4周即完全负重行走造 成，与扩不扩髓无关。但在临床中，对于伴有严重软组织损伤的胫骨 骨折，笔者亦不主张采用扩髓治疗。 3.3开放性骨折能否一期置 钉内固定 由于胫骨全长均位于皮下，伤后大多出现开放性骨折，且伴 随有严重的软组织损伤，罗先正等8认为在开放性骨折中使用髓内 钉比其他外固定方法提供了更加稳定的固定，防止骨的缩短、成角及 旋转，且对软组织的损伤小，更易于处理软组织损伤，但因胫前内侧 软组织少，主张仅用于Gustilo I

8、型、II型及Illa型，对Illb型以上 开放骨折慎用。而外固定有针道感染的可能并且干扰局部或游离皮瓣 的软组织修复；钢板内固定切口大、剥离骨膜广、加之体积大，易于 造成切口闭合难及钢板外露。在木组24例开放性骨折中，经早期严格 清创、围术期使用抗生素等处理后一期置钉，未见有感染、骨髓炎及 骨延期愈合现象。我们认为只要伤后在68h内，创面污染不是很严 重的Illb型以下胫骨开放性骨折，经严格合理清创，早期足量使用抗 生素，一期置钉内固定是安全有效的。 3.4腓骨骨折是否施行内固定 在胫腓双骨折中，胫骨经置钉内固定后，恢复了小腿的长度, 腓骨一般不需特殊处理。但对于远端（6cm以内）的腓骨骨折，

9、由于下 胫腓联合韧带的损伤，如不对腓骨进行内固定及复位，可引起造成踝 穴的极不稳定91在本组发生断钉的1例中，跟在早期的手术中我 们没有对远端的腓骨骨折进行固定有一定关系，在后来的手术中，我 们对伴有6cm以内的腓骨远端骨折，均进行了 A0钢板内固定，加强了 踝部的稳定。 3.5小切口开放复位的意义 可以避免对骨折端周围软组织的进一步损伤，清除骨折端 的软组织，降低骨不愈合的发生；避免旋转对位不良的发生；对 于多段及粉碎骨折，同时可以对骨碎块进行固定，避免在扩髓、插钉 时发生骨端移位；很易达到解剖复位；对伴有血管、神经损伤者 可以同时进行探查。 3.6注意事项 手术时间：近年来多数学者主张8早

10、期手术，其优点是 骨折早期肢体肿胀及缩短不严重，骨折容易复位，特别对多发损伤的 病人，只要病人呼吸、循环功能稳定即可进行手术，对于开放性骨折 更应争取在68h内手术。钉体长度的选择：这是手术成功的关键, 术前拍健侧胫骨全长正、侧位片，在正位片上测量长度，上端位于平 台下0. 51. 0cm,下端位丁踝穴上1. 02. 0cm,在侧位片测峡部的直 径，减去10%15%的放大率，即为所需髓内钉的大体长度及直径。这 样在扩髓时心里而就有了底，最终选取比所扩髓腔小一号的髓内钉。 进钉点的选取：我们选取在胫骨结节上缘，離腱止点上方，平台下 lcm处为进针点，先垂直钻穿骨皮质后，尾端在逐渐向头部方向压，

11、且平行于胫骨方向，易于成功。如进针点过高，术后可引起滑囊炎而 致膝关节疼痛。木组有2例出现膝关节疼痛，可能与早期手术时进钉 点过高有关。复位的维持及轴向对抗：在扩髓及髓内钉打入前，复 位后的骨折端一定要用固定器牢固地固定好，如为粉碎性骨折可加用 钢丝给了固定，同时在远端给予轴向的对抗力，这亦是成功插钉的关 键。抗生素的使用：术后常规使用抗生素68天，对于粉碎性骨折, 应在术前30min使用一次头泡三代抗生素。负重时间：术后第2天 切口无痛时即行CPM功能锻炼，35天可扶拐不负重下地行走，2周 拆线。对于粉碎性骨折，须经X线检查示有一定量的骨痂形成后才能 完全负重行走。不主张早期负重行走，本组出

12、现1例钉体折断，与过早 负重有关。 【参考文献】 1 李世民，党耕町临床骨科学M.天津:天津科学技 术出版社，1998:345. 2 荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定M .3版. 北京：人民卫生出版社，1996:106-107. 3 Johner R, Wruhs 0. Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation j . Clin Orthop, 1983, 178:7-25. 4 Trejesen T, Svenningsen S.

13、The effects of function and fixation stiffness on experimental none healing j . Acta Onthop Scand, 1981,59:712. 5 罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计J.中华骨科 杂志,1997, 17(4)： 272-276. 6 廖明.不扩髓带锁髓内钉治疗胫腓骨干复杂性骨折J. 赣南医学院学报,2005, 25 (2) : 197-198. 7 Keating JF, 0 Brien BJ, Blachut PA, et al. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tib