临床治疗性思维

1、实用文档 临床治疗性思维 首都医科大附属北京朝阳医院陈清 写在课前的话 近些年来，在临床领域的工作中，临床治疗性思维越来越受到医疗界各人士的重视。所谓临床治疗 思维性思维，也就是临床治疗中所要讲究的艺术，其中涉及治疗决策分析，循证医学指导治疗，以及罗 伯斯法则的运用等。通过此课件的学习，使学员对临床治疗性思维有进一步的认识，并能够将其贯穿于 以后的日常临床治疗工作中。 一、应用决策分析制定治疗措施 1、治疗路径或决策树 （1）决策问题的潜在变量的决策路径 一路敏感性分析法：即个别探讨（此时仅一个变量改变）可提供一个阈值这样，假如设定的变量的值（在病人或 某种情况中）比阈值大，作用就是适当的，另

2、一作用也是适当的假如设定的变量的值在阈值以下；二路敏感性分析法： 即成对探讨；三路敏感性分析法：即三个变量同时或分组或按剧本进行探讨。 （2 ）决策路径的评价 效用可用任意尺度来度量（例如0100 ），但是更透彻的是用生命期望（或平均存活）值和生活质量调整期望值 表示，这是根据远期和近期发病率在平均存活期上扣除一定时间而计算出来的。 病例1 :假如一位病人的生活质量是他健康状态下的80%，那么带病活一年应计算为 0.8质量调整年其他效用可 考虑发病率，疼痛和痛苦，功能状况以及或许还有费用问题。 治疗阈（TT）可用治疗的好处与风险比（ B/R ）来表示：TT = 1/ （ B/R+1 ） 病例2

3、: 一位有冠心病，心电图显示以前有过心肌梗死的病人出现了符合于新的心肌梗死的症状，急性心肌梗死 的临床可能性要多么大才可进行溶栓治疗呢？ 解析：通过计算来帮助决策，假定根据近期死亡率作选择，对前壁的心肌梗死而言，假如我们不做溶栓治疗的死 亡率是12% ;假如症状出现后 4小时内进行溶栓治疗，死亡率仅为9% 即B为3% （12%9% ）,再进一步假定 溶栓治疗引起的颅内出血可能是1% （R）并且所有发生颅内出血病人将死亡。这样，好处/风险比是3/1而治疗阈是 1/ （ 3+1 ），即急性心肌梗死的概率 25%时，就应进行溶栓治疗。 （1）定义 循证医学（Evidence-based Medici

4、ne ）:将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精 确地用于个体病人照顾的临床决策。 循证医学是通过正确识别、评价和使用最多的相关信息进行临床决策的科学，目的是进行临床决策，决策的依据 是最多的相关信息，是寻找、评价和利用目前的信息的过程。 (2) EBM的三要素 (3) 循证医学的实施步骤 提出问题 (Question formulation ).:仔细采集病史，体格检查，提出要解决的问题 搜寻证据(Evidenee search ):根据需要解决的问题进行文献检索 明辨是非 (Critical appraisal ):对文献进行评价，进行严谨的判断 恰当运用(Evide

5、nee application )：找到最适宜， 有力的证据 评估结果 (Outcome evaluation ):采取最适宜的诊断方法，预后估计，安全有效的治疗方法对病人个 体化治疗 指南是指系统发展的陈述或建议，是把大量医学知识转移为规范或惯用的一种形式，可以帮助医务人员决定特殊 医疗情况下的合适医疗。 如果需要对证据、强度进行评价，怎样将临床指南在这方面评价中进行应用？ 评价证据、强度，也就是说明证据水平推荐的级别强烈与否。比如一类、二类、三类、四类证据是根据什么，是 含有随即对照 RCT的质量越多的这种荟萃分析，它是最好的一类的证据， 推荐的级别应该是 A。那么至少有一个 RCT 的质

6、量，也是 A。如果只是一个设计良好，有对照研究、但不是随机的，则选B类的证据，等等。指南的制订小组的 经验则是D。 指南的强度：证据水平和推荐级别 证据水平 证据类型 推存级别 I a 随机对照研究(RCTs)的荟萃分析 A I b 至少一个RCT A n a 至少一个设计良好、对照研究，但不随机 B n b 至少一个设计良好、准试验研究 B 出 至少一个设计良好、非试验研究（即对比研究、相类 研究、病理研究） B IV 专豕委贝会报告、权威的观点和/或经验，这个 C 级别提示缺乏高质量的直接临床应用的研究 工作组共识 基于指南制定小组的经验建议好的做法。 D 病例3:关于预防血栓栓塞的建议，

7、2006ACC/AHA房颤治疗指南 I类 所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞。（证据级别：A） 应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药。（证据级别：A） 除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者， 应当长期口服维生素 K拮抗剂，INR目标值为2.03.0。 房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞） 和风湿性二尖瓣狭窄。（证 据级别：B） 具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂。这些因素包括年龄 75岁、高血压、心力衰竭、左 心室收缩功能受损（射血分数

8、35%,缩短分数Pharmacotherapyi8.63-4ii Hoff man. IH.S.( 1992) .Conn. Mad 56d 07: Modifi&d From &ouwor el al (19&4) 目前已知哺乳动物内有 14个CYP450基因家族。同功酶研究表明：CYP1 CYP4家族是代谢外来化学物的主要 酶系。CYP450的基础浓度取决于种属性质，年龄，激素和营养，疾病，遗传背景。个体对化学物毒性的敏感性主要 取决于其体内CYP450同功酶的种类，浓度，分布和激活等因素。 例如亚通道主要是代谢外来化合物，则大部分的药物是通过CYP3A4，诸如阿托伐他汀、红霉素等。假如患者长 期有冠心病，长期服用他汀类药物，如果发生支原体感染，而需要红霉素治疗时，由于在同一通道排泄，就可以引起 阿托伐他汀毒性增加，进而引起横纹肌的溶解。此时需要暂停使用红霉素，或者换成经过其他的CYP2C9，降脂药物 也可以。所以在临床上，不同的通道，不同的药走不同的通道，同时用很多药的时候，选择从不经过同一通道，避免 一些药物的相互毒性作用。 （三）Loeb氏医学法则 如果你所做的有效，就继续坚持下去；如果无效，你就停止；如果你不知该如何做，就什么也别做；重要的是， 不要让一名外科医生轻易得到你们的病人。