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文档简介

1、洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名：性别：学号： 班级填表日期：年_月_日 1、出生年月日 年 月 日 2、民族及籍贯 民族 籍贯 3、家庭住址 住址 本 及电话 电话 4、入学时间 班主任初一初二初三 人 姓名 概 5、毕业学校 小学 初中 6、健康状况 ()1、甚好()2、 良好()3 、普通()4、较差()5、甚差 况 7、生理缺陷 ()1、无()2、视觉障碍 ()3、听觉障碍()4、肢体障碍 况 8、曾患特殊 ()1、无()2、 脑炎()3、癫痫()4 、心脏病 疾病 ()5、小儿麻痹 ()6 、气喘()7、过敏症 ()8、肺结核 ()9 、其她 9、同胞数 共 人，本人排行为：()1

2、、独生子女()2、长子女 (包括本人) ()3 、中间子女()4 、幼子女 家 10、本人住宿 ()1、住在家中 ()2 八亠 一r 、一 、住在学校 ()3、寄居在亲友家()4、其她 庭 11、父母情况 姓名年龄 职业工作单位文化程度 父 状 母 12、父母关系 ()1、同住()2 、分住 ()3 、离异()4 、其她 况 13、经济状况 ()1、富裕()2 、小康 ()3 、普通 ()4、较差()5 、非常差 14、家庭气氛 ()1、与谐()2 、普通 ()3 、不与谐 15、父母管教 ()1、民主式()2、权威式()3、放任式()4、其她 方式 在 学业成绩(优、 -年 二年三年 校 良、中、差) 情 17、担任学生 况 干部情况 株洲湘渌实验学校学生心理档案表 自 我 评 价 同学关系 亲子关系 师生关系 学业成绩 ()1 、好 2、般 3、 差 ()1、好2、般3、差 ()1、好 2、般 3、 差 ()1、好 2、般 3、 差 学习态度、习惯 身体状况 自控能力 遵规守纪 ()1、好 2、般 3、 差 ()1、好2、般3、差 ()1、好 2、般 3、 差 ()1、好 2、般 3、 差 心 理 测 评 测验名 称 类型 测验日期 测验结果 分析解释及建议 咨 询 记 录 咨

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