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文档简介

行政复议申请书（格式样本）申请人：XXX（填写申请人的基本情况。其中，公民申请 复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体 所在地及身份；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称 即可）身份证号码法人或其他组织 申请复议的，不列此项）住（地）址及联系方式公 民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信）地址及 联系方式；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地 址及联系方式）法定代表人（或主要负责人）：xxx（公民申请复议的， 不列此项）委托代理人：xxx（没有委托代理人的，不列此项）案由：申请人XXX不服被申请人XXX作出的XXXXX x（具体行政行为名称），向广东省卫生计生委申请行政复议。一、复议请求（一）撤销被申请人作出的XXXXXX（具体行政行为名 称）或确认被申请人的XXXXXX（具体行政行为名称）行政 行为违法；（二）XXXXXXXXX;。二、申请行政复议的主要事实、理由和依据O此致广东省卫生计生委附件：1. 身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即 可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人 或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件 及单位营业执照或工商登记证明复印件）2. 授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）3. 证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

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