药品经营许可证申请审查表_第1页
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文档简介

1、附件七: 受理编号: 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称: 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期: 填 报说 明 1、 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审 查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业 技术职称证书和学历证书的复印件。 4、 申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明 目录及页码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围 法定代表人口 企业负责人口 职

2、务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 技术职称、 学历 质管部门负责人 质量管理员口 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 设 施 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 设 备 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 注：有的请选择后打“”其他栏目若没有内容，请填写“无” 表2 : 现场 验 收情况 检 查 组 成 员 成员所在单位 姓名（签字） 检杳项目 组长： 组员： 组员： 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字: 审 批 意 见 公 示 情 公示时间 公示形式 公示结果 自：年月日 发 证 部 门 审 批 意 见 审 查 意 审 核 意 审 批 意 许 可 的 内 容 、 事 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 （或企业负责人） 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 项 许可证有效期 自：年月日至年月日 附表2: 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 填表日期：年 月

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