肱骨骨折病历(20210301012237)_第1页
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文档简介

1、姓名： 陈六 籍贯： 广东省云浮市 性别: 女 职业： 退休 年龄： 28岁 病史陈述者： 患者本人 婚否： 已婚 入院日期： 2011-10-10 09:00 民族： 汉族 记录日期： 2011-10-10 12:00 地址： 云浮市云城区建设北路103号 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限 2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当 即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、 呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院 急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后

2、精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝 炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过 敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有 冶游史。 婚育、月经史:已婚,育有1子女，均体健。月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85 次 /分R 20 次 /分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，

3、被动卧床，体查合作。全身皮 肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。 无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见 异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静 脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血 管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦 感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm处；无震颤，无

4、心包摩擦感； 叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下 未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性, 肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门及 外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、 膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引 出。 专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。局部压痛、可扪及左肱骨中 下段骨折摩擦感。左上臂假关节活动。左手各指屈伸活动可，左前臂、左手皮肤 痛触觉未见异常，左桡动脉搏动可触及，指端血运未见异常。 辅助检查：011年08月01日急诊

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