再生障碍性贫血

1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血1一、科技名词定义2二、概述3三、诊断3四、分型41、先天性与获得性再障42、急性与慢性再障53、重型再障与非重型再障54、纯红再障65、肝炎与再障6五、实验室检查71、血象72、骨髓73、其他7六、治疗71、综述72、支持疗法83、雄激素84、骨髓移植95、免疫抑制剂96、中医药107、造血细胞因子和联合治疗108、再生障碍性贫血的疗效标准主要有以下四点11七、病因学111、药物112、化学毒物123、电离辐射124、病毒感染125、免疫因素12八、症状体征131、综述132、急性型再障143、慢性型再障14九、并发症14十、预防15十

2、一、鉴别15十二、注意事项16十三、食疗补方161.双补膏172.补髓汤173.猪骨汤174.再生障碍性贫血的自我护理171、预防感染172、预防出血173、生活照顾184、用药注意18十四、常规治疗18十五、先天性再生障碍贫血治疗191、中医治疗192、临床表现223、诊断234、鉴别诊断235、实验室检查236、其它辅助检查237、秋季保健238、四点提示24（1）预防感染24（2）预防出血24（3）生活照顾24（4）用药注意24一、科技名词定义中文名称：再生障碍性贫血 英文名称：aplastic anemia 定义：骨髓造血干细胞和/或造血微环境损伤性血液病。可能由于：多种病因导致造血干

3、细胞或基质细胞损伤；造血调控因子产生或功能异常；造血干细胞表面死亡受体表达增强或对致凋亡作用敏感性升高；机体产生针对造血干细胞的异常自身免疫。 所属学科：免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；移植免疫及其他（三级学科） 本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia，aa，简称再障）通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型（saa）和非重型（nsaa）。曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从

4、重型中分出极重型（vsaa）。国内学者曾将aa分为急性型（aaa）和慢性型（caa）；1986年以后，又将aaa改称为重型再障-i型（saa-i），将caa进展成的急性型称为重型再障-型（saa-）。二、概述再生障碍性贫血（aplastic anemia）简称再障。系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。据国内21省 再生障碍性贫血（市）自治区的调查，年发病率为0.74/10万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障发病率为0.6010万人口，急性再障为0.1410万人口；各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。

5、 一般表现为贫血、出血、感染、发热（高烧或低烧），并伴有走路乏力，头晕等症状。 三、诊断1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01,淋巴细胞比例增高。一般无肝、脾肿大。骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。一般 病因 药物因素抗贫血药物治疗无效。 再障的分型诊断标准：重型再障，发病急，贫血进行

6、性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中的两项： 网织红细胞绝对值15x109l 。中性粒细胞0.5x109l.。血小板20x109l。骨髓增生广泛重度减低。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。 四、分型1、先天性与获得性再障再障分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见，其主要类型为，范可尼氏综合征(又称，fanconi syndrome，fanconi综合征，detoni-debre-fanconi综合症）。 (1)先天性再生障碍性贫血 先天性再生障碍性贫血发生于婴幼儿，多数患儿出生后2周2年后发病，绝大多数(超过90%)患儿在1岁内确诊。1937年fanconi

7、首先报道兄弟3人患再生障碍性贫血病并有多发性先天性畸形，故名范可尼（fanconi）综合征或范可尼贫血。临床具有全血细胞减少、骨髓再生障碍和多发性先天畸形三联征。多数病儿有家族史，属常染色体隐性遗传。此症为先天性再障的一种类型，其他先天性再障还有schwachman综合征和estren-dameshek综合征等。由于其他类型先天性再障极为罕见，故 苯中毒再障有时先天性再障和fanconi综合征有等同的含义。本病多数于510岁发病，男性多于女性（约1.31），患者从小智力低下，体格发育较差，随着年龄增长逐渐出现发育停滞现象。 先天性再生障碍性贫血偶见于同胞兄妹中，提示先天性再生障碍性贫血为遗传性

8、疾病。仅不足10%患者有家族史 其余多数患者呈散发性。1/3患者为常染色体显性遗传，其余为隐性遗传。通过连锁分析揭示dba的遗传基因位点至少有3个，其中2个位点已确定，分别为19q13.2和8p23.3-p22。已在19q13.2区克隆出相关的致病基因，为核糖体蛋白s19(ribosomal protein s19，rps19)基因。序列分析发现约25% dba患者具有rps19突变。 (2)获得性再生障碍性贫血 获得性再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合症，免疫抑制治疗

9、有效。据国内21省（市）自治区的调查，年发病率为074/10万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障发病率为06010万人口，急性再障为01410万人口；各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。 2、急性与慢性再障再障可根据临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型。 （一)急性再生障碍性贫血起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血 免疫因素 类风湿性关节炎广泛而严重，且不易控制。病程中

10、几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，急性再障最常用的是抗胸腺球蛋白（atg）和抗淋巴细胞球蛋白治疗（alg）。 （二)慢性再生障碍性贫血，起病缓慢，以出血为首起和主要表现；出血多限于皮肤粘膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。 3、重型再障与非重型再障根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型（saa）和非重型（nsaa）。曾有学

11、者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重型（vsaa）。国内学者曾将aa分为急性型（aaa）和慢性型（caa）；1986年以后，又将aaa改称为重型再障-i型（saa-i），将caa进展成的急性型称为重型再障-型（saa-）。 4、纯红再障单纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia）简称纯红再障；系骨髓红细胞系列选择性再生障碍所致一组少见的综合征。国内文献报告已超过100例。发病机制多数与自身免疫有关。临床上可分为先天性和获得性两大类，获得性又可按病因分为原发性和继发性，按病程分为急性和慢性两型。 本症共同的临床表现是有进行性严重贫血，呈正常红细胞性或轻度大

12、红细胞性贫血，伴网织红细胞显著减少或缺如，周围血白细胞和血小板数正常或接近正常；骨髓有核细胞并不减少，粒细胞和巨核细胞系列增生正常，但幼红细胞系列显著减少，甚至完全缺乏。个别病倒可见幼红细胞系列成熟停顿于早期阶段，出现原红细胞小簇且伴巨幼样变，但缺乏较成熟的幼红细胞。铁动力学测定，显示其本质是红细胞生成障碍。 5、肝炎与再障病毒感染病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到10，占再障患者的32.引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起.肝炎相关性再障临床上有两种类型:急性型居多数，

13、起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病 正常人与再障患者骨髓片比较情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病;慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长.其发病机理仍不清楚.肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常.病毒感染尚可破坏骨髓微循环. 流行病学调查发现，肝炎与再障关系密切：至少29的再障患者发病前有病毒性肝炎史；2的非甲、非乙型肝炎罹患再障；暴发性血清阴性肝炎肝功能衰竭行肝移植的患者特别是儿童有1/3发生再障，而其他器官移植者无一例发生。haaa具有以

14、下临床特点：往往在肝炎发生后1-2个月恢复期时才出现严重的全血细胞减少；肝炎类型多为非甲、非乙、非丙，非庚型肝炎也是病因之一；肝炎本身往往较轻，但再障严重，多在一年内死亡，预后很差；多为年青患者（1820），小儿很少见，男性多见（占2/3）；实验检查有免疫系统激活的标志，对强化的免疫抑制剂治疗反应良好。治疗措施包括有条件者尽早造血干细胞移植，强化的免疫抑制治疗，雄性激素及蛋白同化激素，中药及造血生长因子等综合治疗。 五、实验室检查1、血象全血细胞减少，网织红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。 呈全血细胞减少，贫血为正细胞正色素性。慢性再生障碍贫血，血红蛋白和红细胞平行下降，多

15、为中度贫血；网织红细胞计数o.01，但绝对值低于正常值；白细胞明显减少，淋巴细胞比例上升。急性再生障碍贫血，血红蛋白随贫血的进展而降低；网织红细胞计数0.01，绝对值1510升；中性粒细胞绝对值0.510升；血小板数2010升。 2、骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。 特点为造血细胞减少，脂肪增多。粒红两系细胞均减少，淋巴细胞相对增多；细胞形态大致正常；巨核细胞明显减少。骨髓活检其病理改变为红髓脂肪变，其间可见淋巴细胞、浆细胞、网状细胞。

16、3、其他其他：造血细胞培养可见红系祖细胞、粒-单系祖细胞均明显减少；免疫功能检测淋巴细胞值减低；t细胞量减少等。 六、治疗1、综述包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。另外，也有部分患者采用我国医学发明家刘同庆发明的“克癌7851”进行治疗，取得了十分满意的效果。 2、支持疗法凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有

17、抑制 发病机理作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或hla相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。 3、雄激素为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类：17-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxmetholone）、氟甲睾酮（fluoxmetholone）、大力补（dianabol）等；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮

18、、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又称巧理宝；非17-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（danazol）等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5-降解酶的作用，形成活力更强的5-双氢睾酮，促使肾脏产生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在5-降解酶，使睾酮降解为5-双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续时间要长。丙酸睾

19、丸酮50100mg/d肌肉注射，康力龙612mg/d口服，安雄120160mg/d口服，巧理宝250mg每周二次肌肉注射，疗程至少6个月以上。国内报告的有效率为34981，缓解率1954。红系疗效较好，一般治后一个月网织红细胞开始 皮肤粘膜出血上升，随后血红蛋白上升，2个月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达2550。复发后再用药，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块，宜多处轮换注射。17烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏

20、毒性反应显著大于丙睾，多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可消散。 4、骨髓移植是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄20岁，有hla配型相符供者，在有条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达6080，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小板，这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者，预处理方案可用环磷酰胺每天50mg/kg连续静滴4天。国内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有获得成功报道。

21、凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障国内已广泛开展，有认为可促进或辅助造血功能恢复，其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。 5、免疫抑制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（atg）和抗淋巴细胞球蛋白（alg）。其机理主要可能通过去除抑制性t淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马alg1015mg/（kg?d），兔atg2540mg/（kg?d），共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在812小

22、时内滴完；同时静滴氢化考的松，12剂量在algatg滴注前，另12在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。 再生障碍性贫血的血象为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/（kg?d），第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达4070，有效者50可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后710天出现。环孢菌素a（csa）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比algatg更常用，其

23、机理可能选择性作用于t淋巴细胞亚群，抑制t抑制细胞的激活和增殖，抑制产生l-2和干扰素。剂量为1012mg（kg?d），多数病例需要长期维持治疗，维持量25mg/（kg?d）。对严重再障有效率也可达5060，出现疗效时间也需要12月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括mds、pnh和白血病等。 6、中医药治宜补肾为本，兼益气活血。常用中药为鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟

24、、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。 7、造血细胞因子和联合治疗再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆epo水平均在500u/l以上，采用重组人epo治疗再障必需大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括g-csf、gm-csf或il-3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药，如应用algatg治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用rhg-csf可改善

25、早期粒缺，降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括algatg和csa联合治疗，csa和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用alg、csa、甲基强的松龙和rhg-csf联合治疗，对重型再障有效率已提高到82。 8、再生障碍性贫血的疗效标准主要有以下四点1.基本治愈：贫血和出血症状消失。hb达120g/l(男)，100g/l(女)，wbc4109/l，plt80109/l。一年以上未复发。 2.缓解：贫血和出血症状消,hb120g/l(男)，100g/l(女)，wbc3.5109/l，plt有一定程度增加。随访3个月病情稳定或继续进步。 3.明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输

26、血，hb较治疗前一个月内常见值增长30g/l以上，并能维持3个月。 判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。 4.无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。 以上内容就是再生障碍性贫血的疗效标准，希望广大患者要定期体检，做好保健工作，积极配合医生的治疗，以达到早日康复。 七、病因学1、药物药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型：和剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物 慢性再障如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞，因此发生全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后再障可以恢复；白消安

27、和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞，并且也作用于非增殖周期的干细胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外，苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障，

28、氯（合）霉素的化学结构含有一个硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基-氯霉素有关，它可抑制骨髓细胞内线粒体dna聚合酶，导致dna及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的，即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者，对氯霉素的敏感性增加。 2、化学毒物苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富

29、含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其dna和rna的合成，并能损害染色体。改革开放以来，乡镇企业兴起，由于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，以后者居多。 3、电离辐射线、线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。 4、病毒感染病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到10，占再障患者的32。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80由非甲非乙型肝炎引起，可能为

30、丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有两种类型：急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。 5、免疫因素再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（六）遗传因素 fanconi

31、 贫 纯红再障血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在510岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病hbf常增高，染色体异常发生率高，dna修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。10患儿双亲有近亲婚配史。（七）阵发性睡眠性血红蛋白尿（pnh）pnh和再障关系相当密切，2030fnh可伴有再障，15再障可发生显性pnh，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为pnh，而再障表现已不明显；或明确地从pnh转为再障，而pnh表现已不明显；或pnh

32、伴再障及再障伴pnh红细胞，都可称谓再障-pnh综合征。（八）其他因素 罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。 八、症状体征1、综述分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见，其主要类型为fanconi贫血。贫血为dba主要临床表现，大约35%患儿出生时即表现有贫血。先天性纯红细胞再生障碍性贫血另一显著临床表现为与fanconi贫血(fa)近似，有较之更轻的先天性体格发育畸形。约1/4患儿合并轻度先天异常，如斜眼、乳头内缩、蹼状颈、手指或肋

33、骨的异常。90于初生到1岁内起病，罕有2岁以后发病者，遗传规律尚不清，有家族性。患儿生长发育迟缓，少数也有轻度先天性畸形，如拇指畸形，和fanconi贫血不同很少伴发恶性疾病。患者红系祖细胞不但数量缺乏，并且质有异常。hbf增多，胎儿膜抗原i持续存在，嘌呤解救途径酶活性增高，说明核酸合成有缺陷。患者淋巴细胞在体外可抑制正常红系祖细胞的生长。20病例可自发缓解，60患者对肾上腺皮质激素有效，无效者亦可做骨髓移植。 获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；国外按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具

34、备以下三项中之二项：中性粒细胞绝对值500mm 3，血小板数2万mm 3，网织红细胞（红细胞压积纠正值）1；骨髓细胞增生程度低于正常的25，如50，则造血细胞30。其中中性粒细胞绝对值200mm 3者称极重型再障。1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称重型再障型，慢性再障后期发生急变者称重型再障型。 2、急性型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致

35、，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。 3、慢性型再障起病缓慢，以分血为首起和主要表现；出血多限于皮肤粘膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。 九、并发症1.出血 血小板减少所致出血常常是患者就诊的主要原因，同时也是并发症，表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。严重内脏出血如泌尿道

36、、消化道、呼吸道和中枢神经出血少见，且多在病程晚期。患者出现严重鼻出血、视物不清、头 支持治疗 输血痛、恶心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现，临床要充分予以注意。 2.贫血 红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。患者血红蛋白浓度下降较缓慢，多为每周降低10g/l左右。少数患者因对贫血适应能力较强，症状可较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。 3.感染 白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。轻者可以有持续发热、体重下降、食欲不振，重者可出现严重系统性感染，此时因血细胞低使炎症不能局限，常缺乏局部炎症表现，严重者可发生败血症，感染多加重出血而导致死亡。 十、

37、预防一、防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰松等一类药物，必须使用时，加强观察血象，及时采取适当措施。 二、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。 预防常识： 再生障碍性贫血，可由于化学、物理或生物因素对骨髓毒性作用所引起。因此在有关的工农业生产中，要严格执行劳动防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。本病患者机体抵抗力较低，因此要重视个人和环境的清洁卫生。一旦感染发生，应及早到医院诊治。输血对本病是一种支援手段，但不应滥用。为防止血色病，一般血红蛋白在6g/l以上不宜输

38、血。目前对慢性再生障碍性贫血主要用雄性激素治疗，中药对部分病人有效，对急重症再障可行异体骨髓移植或用于抗淋巴细胞球蛋白。 十一、鉴别（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。 （二）骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsy ndrome，mds）fab协作组将mds分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。mds虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染

39、色体检查核型异常占2060，骨髓组织切片检查可见造血前驱细胞异常分布现象。 （三）低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。 （四）纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。 十二、注意事项1、注意生活规律，保持心情舒畅，劳逸结合，加强锻炼，养成良好的卫生习惯，早晚刷牙，少到或不到公共场所，以

40、免感染疾病；禁剧烈运动，防止意外情况导致出血。 2、对于急性型及重型者须绝对卧床休息；慢性再障患者如无自发性出血，血色素已升到能耐受一般活动者，可参加一定的体力活动而不必过分地限制，如可参加家庭轻体力劳动，同时可适当地参加一般的体育活动如散步、太极拳、保健按摩，以强壮身体，使造血功能恢复。 再生障碍性贫血的注意事项 3、按医嘱进食：忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物，忌烟酒，忌生冷油腻；给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于 雄激素有出血倾向者给予无渣半流质

41、饮食，少进食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。再生障碍性贫血的注意事项 4、注意患者的出血倾向，如皮肤粘膜出血、鼻衄、牙龈出血、眼底出血等，给予对症和止血处理；发生胃肠道大出血或存在颅内出血的危险时，应立即报告医生，同时准备好各种抢救药物及用物，协助抢救。 5、保持病室清洁，每天空气消毒，白细胞下降者应行保护性隔离以减少感染。 6、注意口腔清洁及肛门卫生。坚持饭后、睡前漱口，防止口咽部溃疡，常用漱口液有生理盐水、复方硼酸溶液、1%双氧水、碳酸氢钠溶液等；坚持便后用1/5000高锰酸钾溶液坐浴，防止肛门周围发生坏死性溃疡而导致败血症。 7、皮肤、粘膜广泛出血者注意保持皮肤、粘膜的完整性

42、以防止感染，高热大汗者及时更衣，避免受凉感冒。 十三、食疗补方1.双补膏 配方；党参，山药，黄芪，茯苓，龙眼肉各30克，白术，山芋肉， 当归各15克，甘草10克，大枣10枚。 制作：上方加水1000ml，煮至500ml取汁，煮至300ml将两次汁混匀， 文火浓缩至500ml，继续加蜂蜜1000ml，收膏。 用法：3次/日，20ml/次 功效：养血补血。 2.补髓汤 配方：鳖1只，猪骨髓200克，生姜，葱，胡椒粉，食盐，味精适量。 制作：将鳖用开水烫死，揭去鳖甲，去内脏和头，爪。将鳖肉放入锅内，加生姜，葱，胡椒粉，食盐，武火煮佛后，改为文火煮熟，然后放入洗净的猪骨髓，煮熟，加味精。即可。 用法：

43、吃肉，喝汤. 功效：滋阴补肾，填精补髓。适用于肝肾阴虚之再障。 3.猪骨汤 配方：猪骨250克，黑豆30克，红枣20枚，调味品适量。 制法：猪骨，黑豆，红枣，加水至1500ml，炖汤，去骨，入调味品。 用法：食豆，食果，服汤，2次/日分服。 功效：补肾健脾生髓。适用于脾亏虚之再障。4.再生障碍性贫血的自我护理 再生障碍性贫血是各种原因引起的骨髓造血组织减少、造血功能衰竭而发生的贫血。临床表现以贫血、出血、感染为特征。治疗需要较长的时间，患者的自我护理也很重要。 1、预防感染 日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出

44、时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛周清洁，便后坐浴（可用不1：1000高锰酸钾溶液坐浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理。 2、预防出血 根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女病员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。 3、生活照顾 饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食

45、物。日常生活要有规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。 4、用药注意 严格遵医嘱服药，不能自行调整或减量。定期复查血常规及肝、肾功能 十四、常规治疗治疗再生障碍性贫血是治疗首先是寻找和消除病因，还应作如下治疗： 1）一般处理 急性型完全卧床休息，慢性型以卧床休息为主，适当进行活动；提供高蛋白、高维生素易消化食物；注意卧室、皮肤、口腔及饮食卫生，有条件可住血液层流病房。 2）刺激骨髓造血 丙酸睾丸酮50-100毫克，每天1次肌内注射或大力补5-10毫克，每天3次口服，雄激素作用缓慢，故疗程不应少

46、于4-6个月；硝酸士的宁多采用10日疗法，即第1-2天每天肌内注射1毫克，第3-4天每天肌内注射2毫克，第5-7天每天肌内注射3毫克，第8-10天每天肌内注射4毫克，间歇5天后，重复上述治疗，周而复始，总疗程需3-6个月；左旋咪唑50毫克，每天3次，每周服1、2或3日，连续治疗，环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂多用于急性型和重症再障；脾切除适应证为：骨髓增生又有溶血现象；内科治疗半年以上无效反而恶化；中药治疗再障，不令是一种最佳的辅助方案，而且中药有自己的独到之外，无论急性还是慢性都有一定效果；骨髓移植已成为有前途的一种治疗方法，骨髓移植后最长生存时间已达5年之久。 3）对症治疗 使病情需要时输

47、血；长期输血者，注意监测血清铁浓度，并及时排铁；使用止血敏、安络血等止血剂或应用浓缩血小板悬液；并发感染时应选用对骨髓造血功能无损害，又对病原体有确切疗效的抗菌药物；有高热时以物理降温为主（不宜用酒精擦浴）或加用地塞米松降温。 再生障碍性贫血的治疗原则，主要包括：（1）早期诊断和治疗；（2）加强支持疗法，包括防治出血和感染的多种措施和必要的输血；（3）采用改善骨髓造血功能的药物；（4）分型治疗：对急性再障、慢性再障治疗上应区别对待；（5）联合治疗：中西医结合治疗或药物合用；（6）坚持治疗：治疗慢性再障，一般应坚持用药半年以上，过早换药可能影响疗效；（7）维持治疗：病情缓解后相当长的时间内需维持

48、治疗，这对巩固疗效有重要的意义；（8）脱离和病因的接触；（9）考虑有无脾切除的适应证；（10）考虑骨髓移植的可能性。 十五、先天性再生障碍贫血治疗输红细胞和肾上腺皮质激素是有效的治疗方法，可使患儿维持正常生活。但由于病程较长,长期输红细胞可继发血色病，需要特别注意。肾上腺皮质激素类药物主要的合并症为发育障碍及继发感染。 1.肾上腺皮质激素类药物 约75%患者对肾上腺皮质激素治疗有反应，但仅少数患者可获持续性缓解，超过80%有效患者成为肾上腺皮质激素依赖者。临床上泼尼松治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血的推荐剂量为2mg/(kgd) 连续1个月以上 此后根据疗效反应来调整泼尼松剂量与疗程，无效者可

49、试验性应用大剂量甲泼尼龙(hdmp)，100mg/(kgd)静脉输注，连续3天，以后逐渐减量。有报道先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者，7例中9例经甲泼尼龙(hdmp)治疗后，无需维持剂量泼尼松而获持久疗效，但鉴于甲泼尼龙(hdmp)毒副作用明显，临床上对本疗法应持慎重态度。有学者报道改用口服甲泼尼龙(hdmp)可减轻其毒副作用。 2.hgfs 已有红细胞生成素 (rhepo)，rhil-3及rh莫拉司亭(gm-csf)单用，联合或序贯治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血，仅rhil-3对部分患者有效。bastion等应用rhil-3治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者25例，剂量由2.5g /(k

50、g d)逐渐递增至10g/(kgd)，连续812周，其中13例患者获得持久性疗效。 3.异基因骨髓移植(allo-bmt) allo-bmt已成功用于难治性先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者治疗。greinix等对依赖输血先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者4例实施hla匹配同胞供体的allo-bmt，除1例早期死于肺脏合并症外 其余3例于allo-bmt后分别存活3.0，7.4及10.6年 kamofsky行为评分显示此3例患者生存质量良好。国际骨髓移植登记处(ibmtr)报道先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者10例allo-bmt疗效，8例接受hil匹配同胞供体allo-bmt，其中6例已存活58

51、7个月，2年存活率高达72.0%；而另2例接受非hla匹配供体者于allo-bmt后2周内死亡。最近有报道脐血造血干细胞移植治疗输血依赖先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者获成功。 4.其他 有人曾试用雄激素，但更须注意对患儿发育的影响。有人试用环孢素(环孢素a)，使血细胞比容增加，但不能持久。 新近有报告对1例因长期输血导致血色病的先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者应用重组人生长激素(rhgh)治疗后，其生长速度明显加快。 1、中医治疗1.再生障碍性贫血中药方1-急劳髓枯，温毒为患【症状】起病急剧，病程短，面色苍白，地热，反复高热，头目眩晕，心慌气短，行动困难，全身紫斑，齿、鼻出血，或尿血便血，月

52、经过多，淋漓不断，口内血腥味。甚则持续高热，汗出热不退，神昏谵语，病情凶险多变，舌淡苔黄白腻，脉洪大数疾。 【治法】凉血解毒 【方药】羚羊角粉1克(冲)，丹皮12克，贯众12克，生地24克，麦冬24克，地肤子24克，生龙骨24克，生牡蛎24克，茜草15克，板蓝根15克，黄苓10克，苍耳子10克，三七2克，琥珀1克(冲) 【用法】一日一剂，水煎，分两次服。 【按语】本症的治疗原则是延长生存期，而不是急于提高血红蛋白和其他有形成分，所谓“急则治其标”。其症属温毒内蕴，伤津耗血，肾精枯竭，治以凉血解毒为主。方中以羚羊角清热解毒，凉血止血；丹皮、贯众清热凉血散瘀；生地、麦冬清热滋阴；板蓝根、黄苓清热解

53、毒；茜草、三七、琥珀活血凉血消瘀。此证为邪盛精衰的及危重症，宜同时配合西药止血及控制感染，并加强各种支持疗法。渡过急性期，可按慢性再生障碍性贫血治疗。 2.再生障碍性贫血中药方2-虚劳血证，脾肾阳虚【症状】起病缓慢，病程较长。面色萎黄，体倦乏力，食少便溏，脘腹胀满，形寒肢冷，腰膝酸软，头昏目眩，自汗，出血，月经量多，舌淡，脉沉细或滑细无力。 【治法】健脾补肾，固督益血 【方药】潞党参60克，鸡血藤18克，生黄芪60克，桑寄生15克，菟丝子15克，鹿角胶30克，仙鹤草60克，槟榔6克，厚朴6克，益母草24克，鸡内金9克，山楂9克，炒北五味子12克，龙眼肉24克，琥珀末6克，自然铜3克（醋淬研末，

54、胶囊吞服） 【用法】一日一剂，水煎，分两次服，每周6剂。同时饮食疗法选用黑木耳、红枣、红糖炖服。 【按语】本症为脾肾阳虚，气血大损，拟以温补脾肾的河间地黄饮和补气益血的补气益中汤加减治疗为治疗主方。方中炒五味子、龙眼肉用以温煦心阳；鹿角胶是补血要品，用以补血而助生血；阿胶有增生蛋白，并兼有止血养血作用；自然铜有强督固肾的作用。 肾主水，肾水强则生津柔肝，肝气平而不犯脾则脾气旺，则水谷精微化而入血以补血，气充血旺，病则愈。黑木耳味甘性平，具有滋补、养胃、活血、润燥之功。大枣味甘性平，能养胃健脾，养血壮神，入心，具有益气、缓中、化食、缓解疼痛、行血，养血的功效。三味共用食疗，辅助药物疗效，故易收成

55、效。 3.再生障碍性贫血中药方3-肝肾阴虚 【症状】头晕目眩，腰酸腿软，耳鸣，自汗，盗汗，遗精，心悸，颧红，常有出血，舌绛苔少，脉细数。 【治法】滋补肝肾，益气养营 【方药】炙黄芪40克，赤参15克，何首乌25克，白术15克，龙眼肉30克，生地30克，山萸肉15克，山药25克，枸杞20克，阿胶10克，炙甘草7.5克，大枣10枚 【用法】加水800毫升，煎取药汁400毫升，一日分三次温服。阿胶入药汁溶解。 【按语】本症为肝肾之阴亏耗，元气与营血具衰。肝肾阴虚则腰酸、头昏、盗汗，气虚则少气不足以呼吸，动则气短，纳少自汗，乏力。血少则心悸，唇面少华，脉细。是因为肝肾不足，发为血虚之侯。治以补肾为主，

56、故用大量之生地、首乌、山萸肉、山药、枸杞、阿胶生血而滋肝，兼以黄芪，白术、大枣、甘草益脾，藉谷水之精微以助气。血赖气生，气赖血养，所以有效。 4.再生障碍性贫血中药方4-心脾两虚，气血双亏【症状】头晕目眩，语声无力，心悸气短，失眠，纳呆，面色苍白，嘴唇和指甲颜色淡，出血，脉虚数或沉弱。 【治法】健脾养心，益气补血 【方药】黄芪50克，党参40克，白术15克，茯苓20克，当归20克，枣仁15克，远志15克，龙眼肉20克，首乌25克，菟丝子15克，熟地20克，甘草10克 【用法】一日一剂，水煎，分两次服。 【按语】心主血，脾统血，阳气虚则血不能生，宜甘温益气以扶心脾之阳为主，辅以酸甘之品以益阴。方中在补心脾的基础上，即芪、参、术甘温补益脾气，茯苓、首乌、枣仁、远志、龙眼肉补血养心，又增加补肾之剂，菟丝子、熟地。其辨证虽无肾虚症状，但是肾主骨生髓，藏精；精血同源，故加补肾之剂，以促血液的生成。肾脾同补，相得益彰。 5.再生障碍性贫血中药方5-阴阳两