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文档简介

1、定点零售药店申请书申 请 单位：宁夏通润医药连锁四分店申 请 时 间：2014 年09 月27_日药店名称宁夏通润医药连锁有限公司四分店营业执昭八、注册号药品经营许可证号宁 CB9524079GSP认证证书编号所有制形式零售连锁药店负责人贺华联系电话法定代表人贺华是否独.立法人是（）否（）医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数药店地址宁夏石嘴山市惠农区证券交易所楼邮政编码753200营业面积220平方米仓储面积无此项单位开户银行及帐号单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行人员构成药学 技术 人员数高级职称中级职称初级职称无无2人营业人员2人其他人员无合

2、计4人药师配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号贺华男36药师孙玲女34药师药店经营范围处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、 中药饮片、中成药。经 营 药 品 品 种 情况品别卞处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保5008001300自费10030040024小时服 务方式夜间小窗口（“）营业 （）自动售药机（）其他：是否24小时药师值班是（）否（）年度药品销售额保健品销售 额其他销售额销售额合计20120万元0万元0万元0万元20130万元0万元0万元0万元是否经营 中药饮片近三年内有无药 品质量方面的违法 行为上二 年度 销售 情况是（）否（）总人数应参保人数实际参保人数有（）无（“）参保率（人）（人）（人）80%上级公司名称宁夏通润医药连锁有限公司上级公司地址惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼申报内容医疗保险定点零售药店。法人代表签字：（单位公章）年月日扌 蓦 名 申当人姓贺华联系电话（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品 药 品 监 督 管 理 部 门签字（公章）：年月日证明物签字（公价章）：部年门 证 明 备 注月日注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指重庆市基 本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以下简称药品目录）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指药品

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