提高老年人高血压控制率,降低卒中发生率

1、提高老年人高血压控制率，降低卒中发生率在急救中心接诊救治的老年患者中， 笔者发现脑血管病、 脑 卒中的发生率非常高，平均每天收治 35例，最多时一天可接 诊 8 例。这些患者中， 90%患有高血压病，更重要的是，无论是 城镇人群，还是农村人群，患者对高血压知识的了解极少，表现 为“三低两高”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，而且发生 脑卒中后致残率、死亡率高。曾有课题调查入选研究对象 45925 人，结果显示高血压患病 率为 37.8%，治疗率为 23.6%，知晓率为 29.5%，控制率仅为 1.1%， 35 岁以上当地人口卒中标化患病率为 2480/10 万，脑血管病死 亡率为 193.2/

2、10 万。据调查统计， 中国60岁的老年人高血压患病率约为 49.3%， 高血压已经成为老年人心脑血管疾病发病、 死亡最重要的危险因 素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，所以一 方面要积极降压治疗、 提高血压的控制率， 另一方面还要根据老 年人群的特点合理应用降压药物、有效平稳地控制血压。1 老年人高血压的特点年龄越大，血压表现为收缩压升高，而舒张压逐渐降低； 多数脉压差较大； 全天血压波动较大， 血压昼夜规律出现异 常；同时患有多种疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血 管病等；常出现体位性低血压；常见难治性高血压。2 启动降压治疗的时机和降压目标2014年美国高血压指南（JN

3、C8指南中，60岁的患者， 血压150/9 0 mmHg寸服用药物治疗，以收缩压 3 mg/dL）禁用。 常用的ACEI有卡托普利12.525 mg/次, 23次/d ;依那普利 510 mg/次, 1次/d ;培多普利48 mg/d;西拉普利2.55 mg/d; 雷米普利 2.5 5 mg/d ;福辛普利 l0 mg/d 。4.3血管紧张素受体拮抗剂（ARBARE是通过直接阻断血管紧张素H受体发挥降压作用的。此 类药物临床作用与 ACEI类药物相同，但不产生不良反应，因此 其最大优点是耐受性好。ARE同样具有靶器官的保护作用。临床 用于?血压的ARE有氯沙坦50100 mg/次, 1次/d，

4、缬沙坦80 160 mg/次，1次/d，厄贝沙坦150300 mg/次，1次/d ;坎地 沙坦816 mg/次，1次/d ;替米沙坦4080 mg/次，1次/d。 由于与利尿剂联合使用可以明显增强疗效， 因此目前临床上也广 泛使用ARE与噻嗪类利尿剂的复合制剂如厄贝沙坦/氢氯噻嗪，替米沙坦 / 氢氯噻嗪， 奥美沙坦酯 / 氢氯噻嗪等， 并取得了较好的 疗效。4.4 B -受体阻滞剂降压机制是减慢心率、 抑制心肌收缩力、 抑制交感神经和肾 素-血管紧张素 -醛固酮系统，因此对心血管的影响是多方面的， 具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血压合 并心肌缺血、心律失常、心率较快、慢性心

5、力衰竭，使用B -受体阻滞剂治疗是很好的选择。急性心力衰竭、支气管哮喘、慢性 阻塞性肺病、病态窦房结综合征、度型以上房室传导阻滞及 外周血管病禁用， 糖尿病患者慎用。 常用药物有阿替洛尔 25 mg， 23次/d ;美托洛尔2550 mg 2次/d ;比索洛尔2.55 mg/d。4.5 利尿剂利尿剂主要是通过增加钠离子排泄、 减少血容量、 舒张外周 血管而降压， 且起效平稳、 缓慢、 持久，适用于轻、 中度高血压， 老年高血压合并心力衰竭、 水肿患者的疗效更好。 常用的有噻嗪 类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。（1）噻嗪类利尿剂临床获益已被证实， 证据级别高， 此类药物尤其适用于

6、老年高血压、单纯收缩期高血压或高血压合并心力衰竭的患者， 目前ARB类药物多与噻嗪类利尿剂组成复合制剂，联合控制高血压；（ 2）该类药物的主要不良反应是低钾血症、高血糖及高尿 酸血症，对糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血症慎用，禁用用于痛 风患者；（ 3）吲达帕胺也常用于老年高血压患者，并可降低脑 卒中的发生率及复发率。4.6 其它类型的降压药物 包括交感神经抑制剂如利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪，a 1-受体阻滞剂如哌唑嗪、 特拉唑嗪等虽有一定的降压作用，但是不良反应较多，目前不主张广泛用于老年高血压患者。5 老年人高血压降压药物的使用经验5.1 降压药物治疗五大原则小剂量： 初始治疗采用较小的有

7、效治疗剂量， 视血压情况 逐渐加量；长效制剂：推荐选择 1次/d、相关维持24 h的长 效制剂，有效预防心脑血管并发症的发生；联合用药：单一药 物不佳时应及早采用两种或以上的药物联合治疗， 提高降压效果 而不增加不良反应， 不宜过度加大一种降压药物的剂量； 个体 化：根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、合并疾病、经 济状况等选择合适的药物； 终身服药： 高血压是一种终身性疾 病，应坚持终身服药、定期监测。5.2 特殊情况的降压药物使用5.2.1 合并冠心病合并急性冠脉综合症（ACS时选择B -受体阻滞剂和ACEI 或ARB类药物；合并不稳定型心绞痛时选用选择性B -受体阻滞剂；合并变异性心

8、绞痛时选用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫 卓；急性心肌梗死后患者可选用 ACEI和B -受体阻滞剂。5.2.2 合并心力衰竭高血压合并心力衰竭，症状轻的可选用 ACEI和B -受体阻 滞剂；症状重的可选用 ACEI/ARB, B -受体阻滞剂和醛固酮拮抗 剂与袢利尿剂合用。5.2.3 合并糖尿病血压的控制应更严格，要求控制在 130/80 mmH以下。建议 使用ACEI/ARB类药物，因为它们不仅降低血压，而且可以改善 血管内皮功能、减少尿微量蛋白、延缓糖尿病肾病的发生。5.2.4 合并脑血管病降压治疗的目的是减少脑卒中的复发， 可优先选用长效 CCB、ACEI、ARB等。5.2.5 合并慢性肾

9、病ACEI/ARB可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生，防止肾 病进展；重度患者须合用袢利尿剂。5.3 难治性高血压的处理5.3.1 排除假性难治性高血压由于血压测量方法不当、 “白大衣现象”等原因造成的“血 压控制困难”。 常见的血压测量方法不当为袖带松紧、 宽窄不合 适，放气速度过快，听诊器上压力过大或置于袖带内等；“白大 衣现象”为在诊室测量血压高， 回家后测量血压不高， 称为单纯 性诊室高血压（白大衣现象），通过动态血压监测可以鉴别单纯 性诊室（白大衣）高血压。5.3.2 排除影响血压控制的因素 是否改善了不良的生活方式：减少体重、加强锻炼、减少食盐、戒烟限酒等；是否应用了拮抗降压的药物

10、：糖皮质激素、甘 草、麻黄、环抱素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、重组人促红细 胞生成素等药物。是否有慢性疼痛和长期焦虑等。5.3.3 提高依从性有些患者在有症状时服药， 无症状时停药， 或者“三天打鱼， 两天晒网”，想起来时服药，想不起来就不服药，导致血压不能 控制。因此应提高患者的依从性，多与患者沟通，使其认识到高 血压的危害性， 如何监测血压， 血压控制的目标等。 多选用长效、 复合、简单、不良反应少、适合患者支付能力的药物，从而提高 患者服药的依从性。5.3.4 排除可能的继发性高血压病因 排除可能存在的疾病：如肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛 固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、肿瘤等引起的继发 性高血压。5.3.5 联合治疗方案联合用药控制高血压采用 AB/CD法则：A指ACEI或ARB B 指B -受体阻滞剂，C指CCB D指利尿剂。最常使用的两种药物 组合为：ACEI+CCB利尿剂或 ARB+CCB利尿剂（A+C/D）；三种 药物组合为：ACEI/ARB+CCB+BBCA+C+B 或 ACEI/ARB+CCB利 尿剂（A+C+D ;四种药物组合是 ACEI/ARB+CCB+BB利尿齐V（A+C+B+D ；必要时可以加用 a -受