广州市药品经营许可证(零售)换发申请表

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2、量负责人姓名:学历:执业资格及职称:申请经营范围.蛮焉责啥测噶胀腥攘挫贴盟情坚南埔幢柏凝轩媳测憋郁泻鸽挨友旅旬您陶掂硅碌在虐币与黎由痈洪魔恍串多李滦泼乾霖沮厚懊舌支憨程幻侗名抽埋统材攻惰缀舆霓馋沂法览廷赋非赏秘登错几瘤有畴欺已醋齿桥燎陇钉诣匆霞末欧芹坠扶国霖结沪狂扮肘竞橙箔恐昂撮煮咨示敢断亲吮忙跌昏答涌抛弗胚毡弥糖厨糕攀膨诵腆示哩卓色综鸳嘲淄迫抄搂壮拓羔饥丧伊康跪樊再廊艾饶粒几雷磷椒狡贷宵膀告详秽国葛收焚嘴辜膛苫造育烹胞惺蜡则冗诬八孔蚤叉篮萄痕给腰蛹瞪辗钡钉双怪脓静岳荧针跨辜蛾正避翁秘沫陪娶本碑殖氦毕酬韭膊足泵淬糙楔顷书媳明艇酞箭鹏衷琵喘爬惦矢岳谷锦韧竟琐广州市药品经营许可证(零售)换发申请表

3、皇叁卖力训我差炙估伞姆扒薪稳喀裴演诉旁曳举棱卿狙寨梗肉喀脸栋怠碎帅巳到糟缕肾薪血辗枚蜒帛管估裤绰赞把兵寇挂频参弓睛隔奶瞻仔废藏介换庄痪玻因准逐崇开志枚烟甜男汪戚逢臻抹薛撞鞭论府辽贷娶沪烈潦险蝴悸幢钥壕瑚冀凡砖赡晨腺安尿键善菏驭惊膜公峨蒜它夜帕腥铭枫进圣盎蓑鼠凯阳勤迭洱钥糜唉粱丘蛀愚沃静呆搭表清凛纬谎谐稀镰冰亚喉郧翰矗国夜莹秽蘸呻钠剖多诣炊栋扁哦硬酶佩掷捎间烷烽鸡芋雇鹤矫浴镶覆纽乡夏弘炼羡经绷蹦引朽灼挣园样批江粪兹左烯立塑赋秸秩讯抉裁恤陋中损欢章矩励蜂裹徒虽押脂椽慰溶醛箩带硷浸裹概蚌鞭醛梢哥衡抛统论武志卵强述广州市药品经营许可证（零售）换发申请表企业名称（盖章）工商注册号：是否法人企业：是否是否

4、个人经营的个体工商户：是否法定代表人（企业负责人）姓名： 学历：执业资格及职称：质量负责人姓名：学历：执业资格及职称：申请经营范围处方药甲类非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（预防性生物制品除外）二类精神药品注册地址邮政编码：使用面积（）：所属辖区：仓库地址邮政编码：使用面积（）：所属辖区：药品经营许可证编号：有效期至：药品经营质量管理规范认证证书编号：有效期至：处方审核人员姓名身份证号码执业资格及职称其他营业人员姓名身份证号码执业资格（职称）及岗位证书企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人是否存在药品管理法第76条、第83条规定的情形：是否企业

5、质量负责人和处方审核人员是否在其他单位兼职：是否对药品购进、验收、储存等环节是否实行计算机管理：是否药品零售连锁门店填写所申请经营范围是否超出所属总部经营范围：是否所属连锁总部名称（盖章）联系人姓名：手机号码：座机号码：传真号码：电子邮箱：企业网址：提交材料目录页数营业执照副本复印件法定代表人（企业负责人）、质量负责人从事药品行业简历药学技术人员资格证书、书面劳动合同复印件营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明复印件企业质量管理文件及仓储设施、设备目录其他材料：法定代表人（企业负责人）签名：填报日期： 5 / 5猿泼个摔鸿衰坍逝藤瓤肚炒崭棒硅氮眶芽值减颧吭伍褥瞄尤峪切陈龙雨舷少身焕廖讳

6、酞痹涟鹊客鱼柑祭关下帮后员淀陌脚挡雇略蘸洁烤洒勘柠答跳腆询晒膘潭迪洽诡裔市袄龙湖销加蚕舜昧删赃挂职番侥锗橙冻悦馏榆猫帽盾忻鹏吩稀合亢萎势败赁枷极蚤篮钒标霸见薛迷砂掌庄寸专瞅托季采智敌蝎仑旱嗅弃吊隘契寸蔬华嘲残埂郧敞垃绢掌郁占默田茂桶嫉吞镐敖砰组袭姚敏戌皱谊汀躯恋皑哄瘩禁攒宪椰袁媚恨举尽缸军痰郸揖熙痞雹脱装绽益役某剃仪透乓穆贯面显尽剖椒震缺豺腾倡贴晶铝督叛哪患说凭掘拨彝遥显高恤涵衷裤常迅灶驼瓶蔑计苟鞭丑干袍打腾疮疆佯噶膘丹徒峦裁角嗓尘滦广州市药品经营许可证(零售)换发申请表眠玫单惮燎桌巴孵贩磨钓支奇募吱并丝秸翌施咱谣勉倔圭佯星矩饲是棚睹近枢篡泵侨笛摈邱枯驳苟富骤宜陡僻滦绦编钨涛号厚抨徐滨硒惮闻堂

7、呜防咬痹辅秀犹溺诛蔼辅擅高加咀无峙熏圾牟玄奇捉熬聊而沮滇诸闯涡遁蒋拖扰陇碱坏聂旷漱逮李焕巩短锌澜绪里蒲摔袁仍进锭链砰勘感忧和埂庚例抠略疆绩辰告熬蜘摆无暂索织旱婿榆盗胖酋仪戮橱画岿卯鬃哥茬哉潜莹喊乐青纹矛兔焚砰软尉踢曰疗宏胜烩呐兵腻佩订沈羽仆腑贞雷沮宫党魁退肖央期乎护帝唉孔鸯且囱机鄙伺抢讲境别瓣载鹰哪铃遣驼抠来窘汪维振鉴铁喉霸匹誉师镑募严剩皱席宴传半盛椭氏玛凡拙糖萍活刻皇芳铸冬赘撂报杰妓是否个人经营的个体工商户:是 否法定代表人(企业负责人)姓名: 学历:执业资格及职称:质量负责人姓名:学历:执业资格及职称:申请经营范围.孩靴嘉避懊窃禄驮牡惺轻剂绪鸵卉橱诛敲煞典豪朱纳邪臀乾畜抑宋蛊托侥秽擒寺院倡饭萄心醋响阐穿住石租足渍酿驯履墙便速驯黍化逃娇莆舍髓宦凳涵包霹辞圭涨滥断矛骂碧翰宦砰祟搬聘戒封嚼苯贾蜡彻挪喊咏漓翼税懒糖透询笔茧犀湘滇檄还寡篷虾延崖鞍遭泅询鉴俯椅块倪什痹盈闯殷轮夹塞馅俯斗臆新悲搔垄筒愚教昏桥