抗凝治疗颈动脉夹层及文献复习

1、抗凝治疗颈动脉夹层及文献复习（附一例报道） 颈动脉夹层（ Cervical artery dissection CAD ）是指血液 通过损伤的颈动脉血管内膜，使血管壁分层，造成血管狭窄、闭 塞或形成动脉瘤。曾经认为CAD是一种少见疾病，但随着影像医 学的进步及认识水平的提高，CAD已并不少见，据文献报道CAD 已成为青年脑卒中的第二位发病原因，在 1 ，早期诊断、寻找 有效的治疗手段， 能避免进一步血管性事件的发生。 通过随诊分 析一例CAD患者对其进行抗凝治疗取得满意的疗效。 1 资料与方法 男性 48 岁患者，农民，以“言语含糊、舌头活动不灵活 10 天”为主诉入院。 伴饮水呛咳及右颈部牵

2、拉痛。 既往史：发现“高 血压病”史 10 余年，收缩压常高于 200mmH，g 不规则服药治疗， 平时无明显不适。查体发现声音嘶哑，右舌肌及胸锁乳突肌、斜 方肌较左侧萎缩约 30%，伸舌右偏，右侧软腭上抬稍无力，右侧 咽反射稍迟钝，余神经体征正常，NIHSS评分2分。入院后查头 颅CT及CTA未见异常，头颅MRI示：动脉硬化性脑白质改变， 心脏彩超示：左室壁肥厚，双肾动脉、肾上腺及颈部血管彩超未 见明显异常。血多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇测定 无异常、自身免疫抗体检测（一）、血同型半胱氨酸正常。颈部 动静脉CTA示：1、右侧颈内动脉上段呈鼠尾状改变，其周缘见 新月形低密度影环绕，累

3、及血管长度约 2.78cm，右侧颈静脉上 段闭塞伴邻近血管代偿。 2、左侧颈内动脉上段管腔局限性扩大， 管内可见条形分隔成两腔有造影剂充盈。 图 1a 图 1b 图1a, b环枢关节层面CTA原始图像显示：右侧颈内动脉中 心为造影剂充盈呈高密度影， 周围为偏心性新月形低密度影伴轻 微造影剂强化或渗出改变； 左侧颈内动脉管腔局限性扩大， 条形 结构将管腔分隔成两腔并见造影剂充盈；右侧颈内静脉上端闭 塞，似见轻微造影剂强化。 图 2a 图 2b 图 2a， b 双侧颈内动脉容积再现显示， 右侧颈内动脉上部呈 鼠尾状造影剂充盈， 左侧颈内动脉上部管腔不均匀增粗， 似呈螺 旋状改变。 综合以上考虑双侧

4、 CAD原发性高血压。右侧颈内动脉为责 任血管，给予低分子肝素 6000IU，皮下注射，q12h，10天后改 服华法林2.5mg-5mg，控制INR在2-3之间，并配合降压、改善 血液循环治疗。 2 结果 患者于治疗后的 20 天言语含糊基本改善， 萎缩的右侧舌肌、 右胸锁乳突肌、 斜方肌肌容积增大， 服华法林三个月后临床症状 消失，萎缩的肌肉恢复正常。复查脑 CTA右颈内动脉正常，左颈 内动脉夹层不变。 同一层面CTA原始图像显示：治疗后右侧颈内动脉管腔较治 疗前明显增大、 充盈良好， 右侧颈内静脉造影剂充盈较治疗前明 显改善。 3 讨论 CAD的病因可分为外伤性和自发性。外伤性多因颈部突然

5、旋 转过度、颈部按摩、颈部手术、车祸或外伤等所致；自发性的则 与高血压，肌纤维发育不良、遗传性结缔组织疾病、 近期感染 尤其是呼吸道感染等有关。偏头痛、分娩、全身麻醉、有夹层家 族史、高同型半胱氨酸血症等也是其发病的高危因素 2 。本例 患者无外伤史， 发病估计与高血压有关， 因长期未控制的高血压 导致血管内皮损伤和动脉粥样硬化， 使动脉中层的氧供发生障碍 出现缺血性损伤和退变，从而形成 CAD 。本病的典型主要临床 表现是脑缺血症状、偏侧头痛、霍纳综合征，后组颅神经麻痹在 CAD患者中少见，国外文献报道发生率为 3% 12%3,本例患者 主要也表现为 9、 1 0、 1 1 、 1 2颅神经

6、损害，并以 11、12颅神经 损害为著，有关后组神经颅神经麻痹麻痹的机制主要有二种学 说，其一是局部压迫学说，其二是缺血学说 4 ，该患者两侧颈 内动脉均有夹层， 但右颈内动脉无局限性扩张却出现了症状， 而 局限性扩张的左颈内动脉未引起临床症状，第 9、10、11、12 对颅神经均从颈静脉孔出颅， 在茎突后咽旁间隙内与颈内动脉紧 邻，如果夹层位于外膜下可形成血肿对外造成压迫， 本患者左颈 内动脉有向外扩张， 但未出现颅神经麻痹的症状， 故不好用此学 说解释；另外，后组颅神经的滋养动脉为咽升动脉，大多起自颈 外动脉起始段的后壁， 但也有少部分发自颈内动脉； 咽升动脉可 分为前部的咽支和后部的脑膜

7、神经支，后者又分为舌下支和颈 支，颈支经颈静脉孔分布于颅后窝并滋养 9、10、11 颅神经，本 例患者考虑其右咽升动脉发自右颈内动脉， 且夹层发生部位靠近 颈总动脉分叉处，故致其发生缺血，随着右颈内动脉血流恢复， 后组颅神经供血改善麻痹症状消失， 故我们推测缺血学说可能是 主要原因。对于CAD的诊断，目前为止，DSA检查仍被认为是诊 断CAD勺金标准5、6，其特征性改变是：不规则管腔狭窄、假 性动脉瘤、双腔征、线样征、或内膜撕裂、远端闭塞等，但其属 于有创性检查，临床上有一定的局限性。CTA具有与常规DSA相相 近的敏感性和特异性， 颈动脉夹层多发生于颅外段， 而颈外动脉 颅外段与CT扫描层面垂直，非常适合 CTA成像，能无创、完整、 快速地显示整个动脉的详细情况， 并进行治疗后的多次复查而不 损伤病人，而DSA属有创性检查又不能显示病变与周围的组织关 系，故对颈动脉夹层而言 CTA不失为一种理想的检查方法， 本例 患者经CTA检查而确诊。CAD现有的治疗选择是抗凝剂、抗血小 板药、外科手术或血管内治疗， CAD病变常累及颅底，手术难度 大，且病变血管脆性大很难缝合，所以手术治疗不常规应用，而 血管内治疗主要适合血流动力学严重异常、 抗凝治疗无效或继发 动脉瘤的患者。故CAC一般首选药物治疗，但究竟是抗凝还是抗 血小板治疗更有效，目前尚缺乏随机双盲的对照研究 7 ，本