医院感染管理委员会组成、职责、会议记录

1、.医院感染管理委员会组成、职责、会议制度为了进一步加强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗安全根据中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理办法等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度一、医院感染管理委员会人员组成主任委员许荣业务副院长副主任委员王海俊行政副院长王炜医院感染管理科主任徐雪亮医务科副科长施春香护理部主任组员李栋信息设备科科长陶德忠后勤保障部科长叶文财务科科长何青青门诊办公室主任何东仪关节内科主任王薇萍风湿病科主任杨晓凌特需科主任欧阳桂林关节外科主任翟伟韬矫形外科主任郭艳明康复医学科主任

2、马丹军内科主任张子峰急诊科主任马晓昀门诊综合科主任胡小雪麻醉科主任李云春检验科主任刘秀华放射科主任秦立新门诊护士长沈中鸣手术室护士长范士森内镜室负责人唐蓓青供应室负责人秘书唐蓓青感染管理科专职人员注以上人员名单最后一次调整于2012.6。二、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本.标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价4、研究并确定医院的医院感染重点部

3、门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案6、根据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见7、建立会议制度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会议制度1、每年至少召开二次会议讨论研究医院感染管理上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问题遇有特殊情况随时召开2、会议由感染管理委员会主任主持3、每位参加会议的委员必须签到如有特殊

4、情况不能参加的须提前向委员会主任或秘书请假4、出席人员数须达到全体医院感染管理委员会委员的3/45、委员会秘书负责进行会议记录感染管理科对每次会议的决定有具体落实措施并有相关记录。2010年1月医院感染委员会会议记录时间2010年1月12日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂.林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、沈中鸣、马晓昀会议内容1092009年度院内感染管理工作总结。2009年全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查1次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提

5、高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2009年医院感染管理工作计划。为了今后进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控制工作总结如下一、感染管理科的成立在院领导对感控工作的重视下2009年9月完成了医院感染管理科的独立分设这是我院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据医院感染管理办法及卫生部新发布的医院感染6个新规范对于相关sop的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管事。目前已完成我院医院感染检查标准100分初稿拟在2010年度纳入科室考核内容。二、感控小组的成立为使感控工作能够真正起到实效本年度10月份在各临床科

6、室成立医院感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理.过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。三、控制医院感染的发生:1、医院感染病例监控今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率控制在1.93漏报率3.67。2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率95.67、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00

7、、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。3、4月份接受长宁区cdc所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。下半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提出的宝贵意见已经成为我们精细化管理的重要靶点。4、根据实际工作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。5、在我院对手术室、供应室进行建筑学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。6、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量10ml目前除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展“百日手卫生活动

8、”后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。四、抗菌药物使用情况检查1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍gt72小时需强化围手术期的抗生素管理2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于.抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。五、病原菌的分布及耐药情况最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药敏结果显示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现

9、mrsa、vre等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作1、专兼职人员参加了上海市医院感染6个新规范培训班及上海市消毒隔离制度培训班。在护理部支持下选派了4名临床护士参加上海市感控中心举办的医院感染监控培训班。2、对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和消毒隔离知识培训。3、院内感染申报两项区级继教项目每项学分0.5分。4、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出台的医疗机构医务人员手卫生规范及我院手卫生sop的学习我院在2009年9月1日11月30日将组织进行感控工作安全百日活动在全院范围内开展“比比看谁是洗手明星”的评选活动

10、。通过历时百天的手卫生活动让每位员工提高意识将手卫生由初期的强迫执行变成一个自觉行为来更好地实行自我控制在各个医疗环节执行好手卫生。七、不足之处医院感染控制工作是一项面广、量大又不能直接创造经济效益的工作。目前医院感染管理工作中存在以下五个方面.的问题1、个别人员不重视、支持不够2、全员性的参与意识比较薄弱3、专业队伍和知识水平有待进一步提高4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。5、在我院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点在日常的监控工作中缺少对营养科的目标性监测感染管理科将在日后的工作中将营养科列入重点监测科室实现全院感控工作无盲点。针对这些问题我们要制定切实可行的措施把问题一一解决。

11、一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理科将加强督导精细管理常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。2092010年度院内感染工作计划2010年我们将紧紧围绕“患者安全”这个主题切实开展医院感染的预防与控制工作。针对2009年医院感染管理工作存在的不足以及国内外的医院感染预防与控制工作要求制订以下工作计划一、医院感染管理1、在分管院长领导下完成医院感染管理的日常工作对全院临床各科室与部门实行分片专人管理重点监测。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准并根据医院实际情况制定、修订、完善本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施、定期检查。逐步完善医院手

12、卫生设施继续加强手卫生的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的执行情况将纳入科室考核范围对于违反手卫生制度的人员给予每人次50元的处罚。加强消毒灭菌药械的管理、一次性使.用医疗用品的管理。加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结果进行总结、评分、反馈、整改。加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理以确保医疗废物不泄漏、不扩散、不污染环境。二、医院感染病例监测1、计划组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。2、重点科室、

13、重点部门、重点环节、重点人群采取重点防控加强医院外科、骨科等临床重点科室的院内感染的防控加强手术室、供应室等部门的医院感染管理加强各科室免疫力低下、年老、各种插管等危险因素患者的监测。3、充分利用医院内网运用前瞻性监测方法监测临床科室医院感染病例对全院医院感染发生状况、危险因素、流行病学进行监测、调查、统计、分析、反馈及上报及时发现医院感染流行迹象防止医院感染的流行暴发。4、按规定进行医院环境、消毒药械的生物学监测监测结果及时反馈到相关科室对存在问题提出整改措施。5、继续完成正在进行的目标性监测开展新的目标监测对于营养科进行目标监测使监测管理无盲点。三、加强围术期抗生素管理。1、按卫生部颁布围

14、术期抗生素使用指导原则修改我院围术期抗生素使用管理办法定期检查围术期抗生素使用情况并将检查结果、总结、通报、.纳入质控检查。2、规定部分手术术后抗生素使用。四、全面监测我院微生物的现状加强我院微生物的现状监测提高医院感染患者病原生物学标本送检率。五、改进医院感染管理季度信息反馈内容增加院感动态内容及细菌耐药性检测动态信息使其更加具有宣传、学习、指导作用。六、医院感染知识培训为了提高全院职工预防与控制医院内感染意识结合本院实际计划组织开展如下预防和控制院内感染的相关知识的培训:1、每月到科室抽考手卫生规范相关知识。2、举办一期医院感染暴发事件处置相关知识的学术讲座。3、举办一期多重耐药菌感染相关

15、知识的学术讲座。4、对新进职工进行一次岗前培训并进行考核考核合格后方可上岗。5、遇突发公共卫生事件及时进行相关知识的培训.6、继续选派护士长、院感护士、院感医师参加全国或全省医院感染知识培训班学习。7、邀请外院专家来院讲授医院感染管理新知识。8、申报区级自管类学分继教讲课项目二次。光华中西医结合医院医院感染管理科2010-1-122010年7月医院感染委员会会议记录时间2010年7月7日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范

16、士森会议内容1、会议首先由科长汇报了全院.前半年院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查住院病人的前瞻性研究医疗废物的检查全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查、多重耐药菌监测、消毒药械、一次性医疗用品的专项检查。对医务人员的针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化发布了前10位抗生素耐药情况。全院内进行多重耐药菌专项的讲座同时院感科也提出加大考核力度我科的工作量加大对于下半年度的工作安排主要是在保持常规工作有条不紊进行的前提下要求各个科室结合自己的实际制定的感染管理制度请监控医生和监控护士参与院感检查工作。2、科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单统计领用数量。针刺伤的处理

17、流程希望各护士长传达下去。3、院长听取了科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生、监控护士参与到院感的月考核中。要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度规范流程落实下去。光华中西医结合医院医院感染管理科2010-7-72011年2月医院感染委员会会议记录时间2011年2月9日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森会议内.容顾院长根据卫生

18、局有关文件精神和上海市院内感染质量控制中心关于医院感染管理规范的要求为了加强医院感染管理有效预防和控制医院感染的发生保障医疗安全我院应积极配合和指导临床科室加强控制院感的工作。下面请院感科王炜主任发言。王炜科长对2010年院感工作做一次总结今年的感染工作做一次工作计划。国家卫生部在短时间内发文两次外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南及超级细菌、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠肝菌科细菌等。说明控制院感的重要性。处理措施1、加强医务人员

19、手卫生严格执行医务人员手卫生规范2、严格实施隔离措施3、遵守无菌技术操作规程加强多重耐药菌检测工作提高临床微生物实验室的检测能力避免滥用抗生素经验使用抗生素在3-5天使用后无明显疗效应停药或换药。关于院感工作手册的使用科主任与分管小组的医生按手册的要求操作。如无执行应予从考核和处罚。感染管理科2010年度工作总结2010年我们紧紧围绕“患者安全”这个主题切实开展医院感染的预防与控制工作全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查2次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保.医疗安全。在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了201

20、0年医院感染管理工作计划。现将本年度院内感染管理工作情况总结如下一、感染管理科在2009年年末制定了2010年院感工作计划在院领导对感控工作的重视下根据医院感染管理办法及卫生部2009年发布的医院感染6个新规范和相关sop的内容及规章制度的要求坚持以制度管事执行2010年院感工作计划。二、加强对科室感控小组工作的督导为使感控工作能够真正起到实效本年开始要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理过程中存在的问题问题以便安排下一年度的重点工作。三、控制医院爆发感染的

21、发生:1、医院感染病例监控提示今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率1-11月控制在1.42漏报率6.06。2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率97、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。3、4月份接受长宁区cdc所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。全年接受院感质控专家2次检查给我们提出的宝贵意见已经成为我们平时管理工作注意靶点。4、根据实际工.作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。5、重点关注及监测对手术室、供

22、应室院感流程规范制度的执行。6、强化了对临床科室院感管理小组工作的检查院感病例的上报病生物培养异常上报做到及时发现医院绿脓杆菌感染病例2次流行迹象采取隔离消毒措施防止医院感染的流行暴发。7、加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露发生指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理今年未发生职业暴露事件。8、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量10ml临床科室使用量均达标说明在去年我院开展“百日手卫生活动”后今年各科室皂液消耗量较去年明显上升说明临床医务人员的感控意识正在自觉执行。四、抗菌药物使用情况检查1、手术科室抗生素的手术

23、室带入率符合要求能够达到100类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍部分病例gt72小时需强化围手术期的抗生素管理2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。五、病原菌的分布及耐药情况1-10月份最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药.敏结果显示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现mrsa、vre等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作1、参加了上海市医院感染管理培训及上海市消毒隔离制度培训班管理人员、医生、护士计参加3次6人。参加区疾控院感培训2次2人。2、对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训3次。对新