浅部真菌病诊治指南

1、浅部真菌病诊治指南中国人民解放军第八十九医院皮肤科朱才勇 发布时间：2010-07-11 返回首页甲真菌病诊治指南定 义甲真菌病(onychomycosis)是指由皮肤癣菌酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板甚至甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌所致的病变原称为甲癣。病原菌1、皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌2、皮肤癣菌约占65以上。红色毛癣菌占首位。3、酵母菌约占1030，主要为白念珠菌。中国人民解放军第八十九医院皮肤科朱才勇4、非皮肤癣菌性霉菌约占312，有短帚霉、镰刀菌、枝顶孢、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉，可致甲真菌病，近年来酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌有上升趋势。嗜脂性酵母马拉色菌也有报道。发病机

2、制与发病因素1、足癣患者容易继发甲真菌病，且与趾甲外伤有一定的关系。2、病甲中酵母菌的分离率与环境的湿温度、感染部位以及患者性别等因素密切相关。3、皮肤癣菌具有亲角质性，4、霉菌在甲真菌病的致病机制尚待进一步探讨。发病率1、国外文献报告自然人群的发病率为218，70岁以上的老人为50；2、国内自然人群发病率为15，香港报告为1721；3、甲真菌病占浅部真菌病的30，占甲病的50，趾甲发病率是指甲的4倍以上；4、糖尿病患者的发病率为26.2，是正常人的2.77倍。临床表现1、浅表白斑型（swo）2、远端（侧缘）甲下型（ dlso）3、近端甲下型（ pso）4、甲板内型（eo）5、全甲损毁型（td

3、o）实验室检查1、真菌镜检2、真菌培养 若培养出酵母性和/或非皮肤癣菌性霉菌， 则重复再培养2次，或者采用平皿多点培养，十 个生长点中有六点为同一种菌且同时直接镜检 有同样的阳性发现可判断为病原菌。3、病理检查诊断标准1、典型的临床表现2、真菌镜检阳性和/或真菌培养阳性3、病甲组织病理学检查发现真菌成分 1）具1、2、3条或1、2条或2、3条均可确诊为 某菌性甲真菌病。 2）若具1、3条或1条和镜检阳性则诊断为甲真菌 病，但未确定致病菌。 另外，应与其它甲病鉴别，如银屑病、湿疹、扁平苔藓以及甲营养不良症等引起的甲改变。治疗1、系统性治疗2、局部治疗3、去除病甲4、坚持基本疗法和个体化相结合系统

4、治疗1、伊曲康唑 2、特比萘芬 3、氟康唑 以上药物均需要在肝功能正常时服用， 建议必要时在治疗前和（或）治疗中检测肝功能，也应注意药物间相互作用的问题。伊曲康唑 1、抗菌谱广、患者依从性好、疗效高及安全的特点，无论是皮肤癣菌还是酵母菌和（或）非皮肤癣菌性霉菌引起的临床各型的甲真菌病，均可用该药治疗。2、冲击疗法每天2次，每次0.2，餐时或饭后即服，服药7天，停药21天为1个疗程，指甲真菌病23个疗程，趾甲真菌病34个疗程。3、连续疗法每日服药0.2，连续服药2-4个月。特比萘芬 1、特比萘芬同样是高效安全的广谱抗真菌药物，特别适用于由皮肤癣菌引起的甲真菌病2、用法：每天0.25g，指甲真菌病

5、6-9周，趾甲真菌病9-12周氟康唑 1、该药广泛用于念珠菌病，故对念珠菌引起的甲真菌病，可用氟康唑治疗2、每周0.150.3g，顿服，指甲真菌病36个月，趾甲真菌69个月 坚持基本疗法和个体化相结合1、在下列情况应适当延长疗程 1）合并甲沟炎及甲母质损伤 2）甲生长速度慢（指甲4mm/月，趾甲2mm/月） 3）近端甲下型、全甲损毁型病甲增厚形成真菌瘤者 4）伴有糖尿病者 5）70岁以上老年患者2、同时治疗全身性和（或）局部性的基础疾病疗效判定标准1、疗效判定时间：指甲真菌病停药后6个月，趾甲真菌病停药后9个月2、疗效标准： 1）痊愈为病甲消除90%以上，真菌清除 2）显效为病甲消除5090，

6、真菌清除 3）有效为病甲清除2550，真菌未清除 4）无效为病甲清除25以下，真菌未清除马拉色菌相关疾病诊疗指南马拉色菌 马拉色菌属真菌（malassezia spp.）是一组常驻于人体和温血动物皮肤表面的嗜脂性酵母，在人头皮、面部、外耳道、胸背部等皮肤表面均可分离到，可引起花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎，与脂溢性皮炎（头皮屑）和特异性皮炎密切相关，还可引起系统感染等 马拉色菌1、通过形态学、生化学和分子生物学方法可将菌种鉴定为合轴马拉色菌（m. sympodialis）、钝形马拉色菌（m. obtusa）、糠秕马拉色菌（m. furfur）、球形马拉色菌（m. globosa）、限制马拉色菌（m.

7、 restricta）、斯洛菲马拉色菌（m. slooffiae）、厚皮马拉色菌（m. pachydermatis）、皮肤马拉色菌（m. dermatis）、纳娜马拉色菌（m. nana）、日本马拉色菌（m. japonica）、大和马拉色菌（m. yamatoensis）、羊马拉色菌（m. caprae）、马马拉色菌（m. equina）等13个种。2、除厚皮马拉色菌在不含油脂的培养基中转种也能生长外，其余各种都必须在含油培养基中才能生长。取材和镜检 1、皮损处用钝手术刀刮取鳞屑涂片；2、对鳞屑较少或婴幼儿不适宜刮取鳞屑者可用透明胶带 直接贴于皮损表面，数分钟后揭取下；3、对毛囊炎性皮损用镊

8、子将毛囊角栓小心挤出后压片；4、加10%氢氧化钾后镜下观察可见孢子和菌丝。孢子直径约38m、圆形至卵形、厚壁、单极出芽，出芽处有颈圈样结构，芽颈较宽；菌丝粗短，呈腊肠样，有分隔。用派克墨水加等量20%氢氧化钾混匀后染色后菌体为深蓝色。真菌培养和鉴定 1、将鳞屑（或粘帖皮损的胶带）或毛囊角栓接种在含橄榄油或菜子油的培养基，3237孵育，3天后开始长出乳酪色酵母样菌落，表面光滑，随培养时间延长颜色逐渐变黄、褐黄色，镜下可见单极出芽的圆形或/和卵形出芽孢子。进一步经镜下形态、生理生化（土温实验等）及分子生物学方法鉴定到种。2、若未做培养或没有鉴定到种则只能统称为马拉色菌（malassezia spp

9、.）。一、花斑糠疹定义 花斑糠疹（pityriasis versicolor）俗称“汗斑”，是由马拉色菌(malassezia spp.)累及皮肤角质层所致的慢性浅部真菌病。本病传统上曾称为花斑癣(tinea versicolor)，因致病菌不是皮肤癣菌，故学术上不再使用该病名。 致病菌及易感因素 1、镜检见菌丝态和酵母态，分离的菌种分别以合轴马拉色菌、糠秕马拉色菌或球形马拉色为主。2、热带和亚热带地区和高温潮湿环境中易发病。男性明显多于女性，虽好发于青壮年，但婴儿及老年人也可发病。有明显家庭内聚集性，发病取决与遗传倾向（多基因遗传）与环境因素的相互作用。3、易感因素：机体免疫抑制、应用糖皮质

10、激素、糖尿病、严重烧伤、营养不良、出汗过度、慢性感染等。4、绝大多数患者卫生状况良好，已婚夫妇中的发病率并不高于一般人群，提示本病不是接触传染。临床表现 1、皮损特征为黄豆大的圆形或卵圆形色素沉着和（或） 减退斑，雨滴状或融合成片，表面覆盖淡棕褐色细薄 糠状鳞屑，皮脂腺和汗腺分泌旺盛处如胸、背、颈、 上臂、腋窝、腹部好发，会阴、臀部也可受累，热带 地区可累及面部及头皮。婴儿常以额面部首发。2、部分患者有痒感，出汗时加重。皮损冬轻夏重，有可 能自愈或经治疗后痊愈，但易复发。陈旧损害为色素减退斑，又称寄生性白斑。 诊断标准 1、典型临床表现2、真菌学检查阳性和（或）培养分离到马拉色菌。3、滤过紫外

11、灯（wood灯）照射皮损可见黄色荧光。4、病理检查：必要时做。经雪氏过碘酸染色（pas）和或氯胺银染色（gms）角质层中见大量孢子和菌丝。5、排除单纯糠疹、白癜风、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、色素性毛发性表皮痣等。 治疗 1、外用药治疗：（1）咪唑类、三唑类及丙烯胺类霜剂或溶液，如2%酮康唑乳膏等，每日12次，连用24周。（2）2%酮康唑洗剂、硫化硒香波、吡啶硫代锌等，数分钟后再淋浴，每晚一次，连用2周（3）另外，搽40%硫代硫酸钠溶液，稍干后再搽4%稀盐酸溶液；外用5%10%硫黄软膏；。治疗 2 、内服药治疗1）唑类药物：（酮康唑、伊曲康唑及氟康唑），伊曲康唑（200 mg/d400mg/d），治

12、疗应坚持 到真菌培养阴性为止（7d至14d），以后可改为每 月一次服伊曲康唑（200mg400mg），亦可顿服氟康唑（400mg），2%酮康唑洗剂每周洗一次，或每月外用5天抗真菌药物。2）注意：丙烯胺类药物如特比萘芬口服无效，口服酮康唑一般不作为常规使用。疗效评定标准 1、马拉色菌是人体皮肤常驻菌群，药物治疗只是将 菌量抑制到发病阈值之下，而不能永久清除，故本病难以“根治”，改变环境因素如穿透气性好的衣服，勤洗澡和换衣有利于减少复发。2、即使将菌短暂清除，但因皮损中的黑素细胞已经受损，皮肤色素难以恢复至正常，因此，陈旧损害的色素减退斑（寄生性白斑）可判断为临床治愈。3、为防止复发，可每周可用2

13、酮康唑洗剂洗1次。亦可每月口服1次伊曲康唑400mg或酮康唑400mg或氟康唑400mg,避免诱发因素。二、马拉色菌毛囊炎定义 马拉色菌毛囊炎(malassezia folliculitis) 是由马拉色菌在毛囊内过度生长引起的毛囊 及其周围炎症病变。 致病菌及易感因素 1、正常情况下毛囊内有少量马拉色菌存在但不发病，当各种因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊内细菌被抑制，马拉色菌过度增长即可发病。从皮损毛囊内分离的主要为球形马拉色菌（80.25%），其次为合轴马拉色菌（18.15%）。皮肤科门诊患者中占1%1.5%。2、南方热带和亚热带炎热潮湿地区多见，男性多于女性，好发于青壮年。常见促发因素有系统

14、或局部应用糖皮质激素、广谱抗生素、妊娠、局部封包等。 临床表现 在毛囊皮脂腺丰富的胸背部出现红色毛囊性丘疹，半球状，有光泽，直径2mm4mm，散在对称分布，数十至数百个，数目多者较密集而不融合，可有小脓疱。面、颈、肩、上臂、腰腹部也可发生。均有皮肤油腻。不同程度瘙痒。可伴有面部痤疮、花斑糠疹、多汗等。 诊断标准 1、典型临床表现；2、挤出毛囊角栓做真菌镜检阳性和或培养分离到马拉色菌（应鉴定到种）；3、病理检查：必要时做。取病变毛囊，经雪氏过碘酸染色（pas）和或氯胺银染色（gms）可见大量出芽孢子位于扩张的毛囊内；4、排除细菌感染等所致的毛囊炎。 治疗 1、去除诱因，停用糖皮质激素或抗生素。2、治疗原则与花斑糠疹相同，轻者以外用抗真菌药物为主。用2%酮康唑香波或硫化硒香波洗澡，保留1520分钟后再清洗。外用抗真菌制剂（如：咪唑类