健康权与医务工作者的作用

1、健康权与医务工作者的作用吕艳滨* 中国社会科学院法学研究所助理研究员。随着人类社会的进步，自世界卫生组织1946年将健康权（the right to health）规定在其章程中以来，许多国际性及区域性的人权文本均对这一重要的人权做出了规定。而1966年通过的经济、社会和文化权利国际公约更是对其做了较为系统的规定，并且，“经济、社会、文化权利委员会”还于2000年通过了第14号一般性意见，就健康权的有关问题做了极为详尽的阐释。国家在人权保障方面负有极为重要的义务，有责任通过有关国家机关的行为促进人权的实现并给予最完善的保障。第14号一般性意见就健康权明确了缔约国所负有的三类或三个层次的义务，即

2、尊重、保护和实现的义务。但是，不可否认，在促进健康权的实现方面，相关的专业人士（Health Professionals）也发挥着举足轻重的作用。这一点在第14号一般性意见中也有所提及，比如，该意见第42条就指出，虽然只有国家才是公约的缔约国，从而对遵守公约负有最终责任，但社会的所有成员，特别是包括卫生专业人员等在内的个人和组织在实现健康权方面也都负有责任，因此，缔约国应为履行这方面的责任提供便利的环境。不仅如此，有关国际组织还就卫生专业人士的职责制定了一些国际文件，比如世界医师协会（World Medical Association）曾于1949年10月该协会第三届大会上通过了关于医师伦理的

3、国际纲领（World Medical Association International Code of Medical Ethics,分别于1968年8月、1983年10月进行了修订），对医师的职责作了比较系统的规定；而且，该协会还于1981年第34届大会上通过了关于患者权利的世界医师协会里斯本宣言（World Medical Association Declaration of Lisbon on The Rights of The Patient，1995年9月修订），对患者的权利做出了明确的规定，这实际上也是从另一个角度对医务工作者职责的进行了宣示。而除此之外，1948年9月通过的世界

4、医师协会日内瓦宣言（World Medical Association Declaration of Geneva）虽然在形式上是以医师口吻进行宣誓用的文件，但无疑也属于对其行为进行规范的文件。另外，由世界卫生组织欧洲地方事务所（the WHO Regional Office for Europe）还在其于1994年主办的“关于患者权利的欧洲会议”上通过了关于促进患者权利的欧洲宣言（A Declaration on the Promotion of Patients Rights in Europe），规定了患者权利的若干基本原则。通过这些文件，可以发现，包括医务工作者在内的卫生专业人士在促进

5、健康权的实现方面有着重要的作用，为此，不仅要遵守法律法规、遵守技术操作规则，还需要遵守各种行为规范，因此，本文将尝试以医务工作者为主，并立足于医务工作者与患者之间的关系，从几个方面来探讨医务工作者在实现健康权方面所负有的职责、国家及有关组织应当如何通过规范其行为保障其发挥应有的作用、中国的现状与问题等。根据关于患者权利的有关国际文本的规定，患者有权享受高质量的医疗服务，而且，作为医务工作者的一般性义务，其必须保持较高的专业技术标准。而这也是实现健康权的前提，即健康权的实现不仅需要有高质量的卫生设施，更应当有经过专业培训的、高水准的医务工作者。就这一点而言，中国政府长期以来一直致力于发展卫生医疗

6、事业，医务工作者的数量不断的增加，并且，医务工作者的受教育程度和专业化程度也不断提高。在医师方面，中华人民共和国执业医师法规定了担任医师的资格和程序，并且，中国还实行执业医师的资格考试，同时，刑法还规定了非法行医的罪刑，用以对未取得医生执业资格的人非法行医进行制裁。再以护士为例，国家卫生部针对护士数量严重不足、护士素质较差等的问题，于20世纪90年代专门下发了卫生部关于护理队伍建设的五年规划（1986年1990年）等文件，采取了一系列措施加强护理队伍的建设。另外，卫生部还于1991年颁布了卫生部关于扩大继续医学教育工作试点的通知、于2000年颁布了继续医学教育规定（试行）等文件，加强对医务工作

7、者的继续教育。这在一定程度上缓解了长期存在的“看病难”的问题，并且，这也保证人们所获得的医疗服务的质量不断提高。当然，由于中国幅员辽阔、人口众多，且各地发展不均衡，中国在这一方面还有许多需要努力的地方。中国医护人员人数变化示意图 本示意图参照卫生部网站（）公布的“2004年中国卫生统计提要卫生人员数”有关数据制作而成。2003年中国执业医师学历构成示意图（%） 本示意图参照卫生部网站（）公布的“2004年中国卫生统计提要执业（助理）医师年龄及学历构成”有关数据制作而成。 任何人皆有权毫不受歧视地接受适当的医疗救助，这也是健康权的重要内容。

8、而且，不受营利之影响地对患者实施相应的治疗也是医务工作者的职责和必须恪守的基本医疗道德。但是，必须看到，要做到这一点却并非是轻而易举。在中国，医疗机构及广大医务工作者不计得失、甚至不顾自身安危积极救治危重病人的事例不胜枚举，然而，各种有损医务工作者形象的现象也并非完全不存在。这首先就包括医疗机构及其医务工作者拒绝接治经济困难甚或一时不能支付医疗费用的患者的问题。并且，也曾发生医疗机构因患者不能缴足医疗费用而停止对其用药造成患者不治身亡而被法院判决承担民事赔偿责任的案件。国家为此采取了诸多措施，比如，中华人民共和国执业医师法第24条明确规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救

9、处置。对这类行为，该法明确规定，医师在执业活动中，由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任（第37条第2项）。但是，必须看到，不可能完全依赖医疗机构及有关医务工作者利用自有经费为患者支付有关费用，也不可能完全寄希望于通过惩处来遏制此种严重违反医德的行为，这一问题的解决还必须依赖于中国社会保障机制、特别是医疗保险制度的逐步健全，特别是覆盖范围的逐步扩大，只有在此基础之上再辅以各种法律制裁，才能真正达到标本兼治。存在的另一个问题便是，有关医务工作者在诊

10、疗过程中索要或者接受患者及其家属给予的各种财物，或者为了自药品销售者处获得回扣或者能够凭借工作业绩获得医院的奖励而故意在有低价要物可用的情况却为患者开出高价药物或者对治疗特定疾病没有帮助的药物，甚至安排患者接受不必要的医疗检查。这是违反关于医师伦理的国际纲领中关于医师应诚实地对待患者并努力揭发有欺瞒行为的医师这一职业道德的要求的。在中国，这一行为为中华人民共和国执业医师法第27条所明确禁止，第37条也为该行为定了处罚措施。同时，国家卫生部以及各地政府也相继采取了一系列措施，比如卫生部于2004年就先后发布了卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见、全国卫生系统开展纠正医疗服务不正之风专项治理实施方

11、案等文件，要求医疗机构加强自身管理、完善医疗机构的信息公开制度以加强监督，并严格查处有关人员相应的违法行为。另外，2004年5月份，北京的13家医院还联合签署了一份承诺书，表示将拒绝接受患者及其亲友馈赠的各种财物、拒绝医药企业及其代理推销人员给予的回扣等不正当利益，并且，要根据患者病情，规范开药、合理检查，不开不合理的大处方、不让患者做不必要的检查。 参见2004年5月14日的新京报。这一医疗机构的集体行为虽属其行业自律行为，但也充分表明了广大医疗机构希望通过规范自身及其工作人员的行为，维护医疗机构及医务工作者的良好形象，更好地保障患者权益，并形成医患之间良好的信赖关系。同时，在进行诊疗的过程

12、中，医务工作者应当尊重患者的人格尊严，保守患者的隐私。这同样是医务工作者应当具有基本职业操守。正如第14号一般性意见中所指出的，健康权与实现国际人权宪章中所载的其他人权密切相关，又相互依赖，这其中就包括人的尊严以及隐私权。在个人的尊严得不到尊重、个人的隐私权得不到保障的情况下，健康权是不可能得到很好的实现的。因此，笔者认为，讨论健康权的时候，不可忽视保障其他权利和自由的重要作用。而医务工作者在参与促进健康权的过程中，亦不可忽视对患者人权尊严和隐私权的尊重。2004年，北京发生了该市首例患者起诉医院侵害其隐私权的案件，该案中女患者在做X光检查时，被当值的男医师要求脱光衣服进行检查。最终，法院以医

13、生的行为未构成侵权为由，驳回了患者的诉讼请求，但是，在司法建议函中，也指出医院的工作存在一定的问题。 参见医院管理论坛2004年第3期。而在另一个案件中，主治医师在对某一孕妇进行检查的时候，竟未经其本人同意而以该孕妇为实例向众多男性实习医生讲解相关知识，由此引发了医院医疗活动与患者隐私及尊严的讨论。这些案件所暴露的问题恰恰在于当前个别医疗机构及其医务工作者对患者个人尊严及其隐私权的漠视。另外，在实施医疗救治过程中，医务工作者对于患者负有告知相关信息的义务。笔者认为，这里存在两个层次的问题：一是医务工作者在对患者实施救治过程中，以适当方式向患者告知有关的病情、欲采取的治疗措施、对治疗措施效果的预

14、见及可能存在的风险、可替代的治疗措施等，这实际上是患者行使其同意权的前提；另一个则是医务工作者对患者进行有关健康的生活方式、疾病预防及早期发现等方面的健康教育。对于第一个层次的问题，包括关于患者权利的世界医师协会里斯本宣言第7条等在内的国际文件已经给予了明确的规定。而且，各国也在有关规定中做了明确，比如瑞士医师协会执业规则（Standesordnung FMH）Art.10对医师在履行说明义务时的说明内容、方式等做了规定；而德国的关于对患者进行说明的劝告（Empfehlungen zur Patientenaufklaerung）则针对德国医师执业规则中所确定的医师对患者的说明义务，从说明义务

15、的区分、说明的目的、说明的方式等方面做了详尽的规定。中国执业医师法第26条也要求医师在避免对患者产生不利影响的情况下，如实向患者或其家属介绍病情。但是，由于缺乏更进一步的规定，现实中，医师在履行说明义务的过程中还有许多需要改进的地方，其问题主要表现为有关医务工作者不积极向患者说明有关事项或者是说明不够详细、浅显、明了，特别是，往往不主动向患者告知有关于手术成功率、并发症、副作用等后果的信息，这往往使“告知”异化为医务工作者向患者转嫁风险的手段。实务中往往会出现医师在进行相关处置的时候，要患者或其家属签订手术同意书、用血同意书等文件，却不明确说明详细内容及相应后果，最终给患者造成伤害而引发医疗纠

16、纷的问题。因此，为了充分保障患者能够获知充分的信息并能更有效地行使其同意权，就要求医务工作者在医疗救治所允许的限度内，尽可能全面、真实、精确地告知患者或其家属关于病情、处置措施及相应风险等事项，而且，此种告知必须使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语。而对于第二低层次的问题、即健康教育，关于患者权利的世界医师协会里斯本宣言第9条明确以患者“接受健康教育的权利”（Right to Health Education）的形式做了规定，而且，明确指出，医师有义务积极参与此种教育活动。事实上，医务工作者的这一角色对于实现健康权有着比前述第一层次的告知义务更为重要的作用，因为，健康权的保障和实现不能仅仅限于

17、患者患病后能够获得较高水平的医疗救治，更需要依赖于人们通过形成良好的生活方式并基于对疾病预防的有关知识来避免患病。而且，这些信息往往也是患者迫切希望获知的。中国的执业医师法第22条第5项已然将宣传卫生保健知识、对患者进行健康教育规定为医师在执业活动中应履行的义务。但是，现实中，有关医务工作者在诊疗过程中态度冷淡，对于患者关于为何会患病、如何预防等的提问往往不愿积极做出令患者满意的答复。特别是，许多医务工作者只注重专业技术水平的提高，而忽视与患者进行沟通的技能和技巧，服务态度生硬。为此，中国还需要通过有关主管部门、有关医疗机构的努力，使医务工作者自觉地认识到自身职责并不仅限于治病救人，并使广大医

18、务工作者能够积极主动地参与到健康教育活动中。 另外，为了保障健康权，在履行治疗职责的过程中，医务工作者还需要尊重患者的选择权。所谓选择权，是指患者自由选择或者变更为其治疗的医师、医院或者其他提供医疗保健服务的机构。这是因为，所有的医学治疗活动必须立足于对当事人人格、个人意志的尊重，尤其是要尊重其自己的决定。关于患者权利的世界医师协会里斯本宣言、关于促进患者权利的欧洲宣言等文件中也对此做出了规定，而且，德国医师职业规则7、瑞士医师协会职业规则Art.5等对此也有明确的规定。在中国，患者通过医疗机构公示的有关医师信息而选择医师为此自己诊疗的做法是早就存在的，但是，长期以来，包括执业医师法等在内的法规中对此并没有做出明确规定，而且，患者由于往往缺乏医学方面的专业知识，往往很难选择令自己信赖的医师。而近年来，随着社会发展和患者希望获得更高水平医疗服务的需求不断提高，国家卫生部和国家中医药管理局于2000年7月发布了关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见，将允许患者选择医师作为促进医疗机构内部改革、调整医患关系的重要改革措