医学教学课件：慢性咳嗽的临床思维

1、 主要内容 背景 慢性咳嗽的定义 常见的病因 诊断程序和处理 n2 2 背景 咳嗽：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分 泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工 作、生活和社会活动造成严重的影响。 n3 3 分类 急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽为38周，慢性咳嗽8 周。 咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分 布特点不同。 慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为 二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、 支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为 主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称 慢性咳嗽）。 n4 4 n5 5 流行病学流行病学

2、u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状； u每个人都有过咳嗽的体验； u呼吸专科就诊患者中，95%的患者因咳嗽来诊； u普通内科就诊的患者中，50%具有咳嗽症状； u几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的 疾病也有咳嗽； u不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的1038； u美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%23%； 咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义 u咳嗽是机体的一种重要的防御机制；咳嗽是机体的一种重要的防御机制； u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保 持呼吸道通畅；持呼吸道通畅； u咳嗽是预防感染扩散的重要因素；咳嗽是预防感染扩散的重要因素； u咳嗽

3、可保持患者在致死性心律失常发作中意识咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识 清醒和清醒和/ /或将心律失常转复为正常心律；或将心律失常转复为正常心律； n6 6 n7 7 咳嗽的危害咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 n8 8 300300mmHgmmHg以上以上 的胸内压的胸内压 高达高达280280m/sm/s或或 500500里里/ /小时小时 （8585声速）声速） 的气流速率的气流速率 收缩压达收缩压达 140140mmHgmmHg（胸胸 部正压时为部正压时为 7575m

4、mHgmmHg） 能量可达能量可达1-1- 2525焦耳焦耳 剧烈咳嗽剧烈咳嗽 咳嗽导致多种并发症咳嗽导致多种并发症 n9 9 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠 生活方 式改变 声音 嘶哑 肌肉骨 骼疼痛 多汗 不自 在感 疲劳尿失禁 n患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 急性咳嗽的病因急性咳嗽的病因 n1010 亚急性咳嗽的最常见病因亚急性咳嗽的最常见病因 n1111 n1212 临床诊断：临床诊断： 1 1、感冒相关症状消失后持续性咳嗽感冒相关症状消失后持续性咳嗽3 38 8周；周； 、咳嗽通常为自限性；、咳嗽

5、通常为自限性； 、胸部、胸部X X线检查未见异常，通气功能正常；线检查未见异常，通气功能正常； 、既往无慢性呼吸系统疾病史；、既往无慢性呼吸系统疾病史； 、排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合、排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合 症、胃食管反流性咳嗽等。症、胃食管反流性咳嗽等。 感冒后咳嗽 治疗（）：治疗（）： 1、不主张应用抗生素；、不主张应用抗生素； 2、吸入异丙托溴胺；、吸入异丙托溴胺； 3、吸入糖皮质激素、吸入糖皮质激素（影响生活或以上无效）； 4、口服糖皮质激素、口服糖皮质激素（短时间3040mg/d）； 5、中枢镇咳药、中枢镇咳药（可待因/右美沙芬等）； n1313 n1414 治疗（中

6、国）：治疗（中国）： 1 1、短期应用中枢镇咳药；短期应用中枢镇咳药； 2 2、抗组胺、抗组胺H1-H1-受体拮抗剂；受体拮抗剂； 3 3、皮质类固醇激素；、皮质类固醇激素； 4 4、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体 有效。有效。 定义慢性咳嗽 咳嗽症状持续 周以上 经常规治疗效果不佳且病因未明者 咳嗽是现有的唯一或主要症状 有痰或无痰 否认慢性呼吸道疾病史 胸片无异常 n1515 慢性咳嗽的病因 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病 慢性左心功能不全慢

7、性左心功能不全 药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽(感冒后咳嗽，感染后气道高反应）感冒后咳嗽，感染后气道高反应） PNDS CVA GERD NAEB n1616 慢性咳嗽常由一种以上病因引起慢性咳嗽常由一种以上病因引起 单一病因占单一病因占38-82； 多因素导致的占多因素导致的占18-62； 3种以上病因引起者占种以上病因引起者占42以上。以上。 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 构成比有所不同： 广州呼吸疾病研究所： 22% 日本： 35.8% 美国、欧洲： 占首位 国内多数资料： 占首位 n1717 常见

8、慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因 0505年指南年指南0909年修订版指南年修订版指南 （一）咳嗽变异型哮喘（一）咳嗽变异型哮喘（CVACVA）（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVACVA） （二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACSUACS，又称，又称PNDSPNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EBEB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EBEB） （四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGE

9、RC） n1818 各种与上呼吸道异常相关的慢性咳嗽患者，ACCP 建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDS； PNDS是指由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物 后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽； 更名原因：（1）PNDS无法明确上气道疾病引起 的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还是炎症刺激咳 嗽感受器所引起的；(2)PNDs没有客观标准、分泌 物无量化指标，使医生在拟诊时遇到困难。 n1919 ACCPACCP循证医学指南：循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因 对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘（CVA） NAEB（非哮喘嗜酸粒

10、细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） n2020 Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S 与气道炎症相关与气道炎症相关 P 发作性或持续性咳嗽； 鼻部症状，鼻分泌物或鼻后滴流感； 检查发现口咽部黏膜鹅卵石样或有黏液附着等； 按鼻炎或副鼻窦炎治疗有效； 鼻窦平片或CT显示异常； n2121 UACSUACS患者的慢性咳嗽患者的慢性咳嗽 UACSUACS不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体 征、影像学检查和对治疗的反应来确定；征、影像学检查和

11、对治疗的反应来确定； 特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊UACSUACS相相 关性咳嗽的必需条件。关性咳嗽的必需条件。50%50%的患者因普通感冒就医；的患者因普通感冒就医； 主要包括鼻炎（包括过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻主要包括鼻炎（包括过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻 炎等）、鼻窦炎。其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常炎等）、鼻窦炎。其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常 见原因；见原因； n2222 n2323 n2424 n2525 P 变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素或联合第二代抗组胺类药物； 色甘酸钠； 变应原免疫治疗； 非变应性鼻炎/血管舒缩性鼻炎/全年性鼻炎/普

12、通感冒 首选第一代抗组胺类药物和鼻减充血剂； 急慢性细菌性鼻窦炎 抗生素及鼻冲洗引流治疗； 鼻腔吸入糖皮质激素； 第一代抗组胺类药物和鼻减充血剂； n2626 P 1、避免接触过敏原； 2、阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生； 3、治疗感染； 4、纠正结构异常； n2727 CVA n2828 A 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型 的哮喘。 以咳嗽为唯一或主要症状，无明 显喘鸣和气促，但有气道高反应性。 n2929 诊 断 标 准 不明原因咳嗽持续8周以上，有诱发因素；深夜或凌晨 加重； 体检、胸部X线检查正常； 支气管激发阳性或支气管扩张试验阳性或24小时PEF 变异率增高； 平喘（支气管扩张剂、

13、糖皮质激素）治疗有效； 排除其他引起慢性咳嗽的疾病。 n3030 A 治 疗与哮喘治疗相同 首选吸入表面激素，疗程23M或更长；也可考 虑短期口服强的松1020mg/d，持续35d；咳 嗽缓解后过渡至吸入皮质激素； 吸入或口服2激动剂； 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治 疗或治疗无效者； 治疗时间不少于68周。 n3131 GERD/C n3232 G 胃内容物（包括十二指肠液）异常反流入食管产生症状和/ 或并发症的情况称为胃食管反流病（GERD） 。有典型症 状（烧心、反酸）和不典型症状（非心源性胸痛、咳嗽及 哮喘）。若主要表现为慢性持续性咳嗽，称为GERC。 慢性咳嗽和相关症状；

14、排除其它慢性咳嗽病因； 抗反流治疗有效； 24小时OPHM检查结果阳性； PPI test（双倍剂量PPIX1周） 对GERD诊断阳性符合率为81%。 PPI test对甄别GERD食管外表 现有重要临床意义。 n3333 G n3434 Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861 胃食管反流胃食管反流 慢性咳嗽慢性咳嗽 反流物刺激呼吸道粘膜反流物刺激呼吸道粘膜 咳嗽冲动咳嗽冲动 食管、气管支气管迷食管、气管支气管迷 走神经走神经 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 效应器官效应

15、器官 G 治 疗 饮食及生活方式的调整； 药物治疗（首选质子泵抑制剂PPI缓解症状 最快、食管炎愈合率最高且副反应少，并可以 改善生活质量 ；其次H2RA；可加用胃肠动力 药、胃黏膜保护剂等）； 内科治疗应持续3月以上，24周方显效； 抗反流手术治疗； n3535 NAEB n3636 E 符合慢性咳嗽的入选标准； 肺通气功能正常，组胺激发试验阴性； 诱导痰细胞学分类Eos3%； 排除肺部其它嗜酸细胞增多性疾病； 吸入或口服激素抗炎治疗有效； n3737 E 治 疗 短期口服强的松1020mg/d，持续 37d；过渡至吸入激素； 吸入糖皮质激素，持续4周以上； 抗组胺类药物； n3838 AC

16、 n3939 n4040 AC（变应性咳嗽）变应性咳嗽） 1、符合慢性咳嗽的入选标准； 2、肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性； 3、具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT 阳性；血清TIgE/SIgE增高；咳嗽敏感性增 高； 4、排除其它原因引起的慢性咳嗽； 5、抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效； n4141 治 疗 1、抗组胺药物； 2、吸入或口服糖皮质激素（37d）； AC（变应性咳嗽）变应性咳嗽） n4242 成人慢性咳嗽诊疗思路成人慢性咳嗽诊疗思路 n4343 成人慢性咳嗽诊断指南不适用于儿童 澳大利亚布里斯班皇家儿童医院Marchant等； 108例持续咳嗽3周的患儿（中位年龄2.6岁，咳 嗽中位时间6个月）； 接受胸片、BALF液、HRCT、24小时食道PH值监 测等； 89%的患儿为湿咳；45.4%经BALF液细胞学检测 后确诊； 39.8%为迁延性细菌性支气管炎；仅9%患儿病因 为哮喘、GERD和上气道咳嗽综合征。 Chest 2006,129(5);1132 n4444 n4545 n慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断程序 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消 化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查； n4646 n4747 明确诊断，对因治疗； 对症治疗，