重症肠内营养

1、重症肠内营养 谢磊谢磊 重症肠内营养 v一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中 心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人，不能得到营养 支持 科室营养不良（） 营养不良 风险（） 营养支持 （-3天） 营养支持 （5天） 营养支持比例 （） 普通外科12.4 29.2 13.2 26.4 39.6 (+10.4) 胸外科15.1 42.0 9.8 20.1 29.9 (-12.1) 呼吸20.5 37.9 5.2 7.7 12.9 (-25) 消化27.2 46.8 10.8 21.9 32.7 (-14.1) 肾科30.0 43.0 1.2 4.6 5.8 (-3

2、7.2) 神经科11.3 37.8 4.0 7.3 11.3 (-26.5) 平均18.7 38.6 8.0 16.0 24 (-14.6) 中国营养不良及治疗现状中国营养不良及治疗现状 重症肠内营养 * 摄入减少：摄入减少： 不愿进食不愿进食 不能进食不能进食 进食不消化吸收进食不消化吸收 * 需要增多：需要增多：组织生长组织生长 感染控制感染控制 器官功能修复器官功能修复 机体复原机体复原 危重患者的营养危重患者的营养 -摄入减少，需要增多摄入减少，需要增多 重症肠内营养 .分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢 .营养物质代谢障碍营养物质代谢障碍 糖、脂、蛋白质代谢紊乱糖、脂、蛋白质代谢紊乱

3、危重患者的营养危重患者的营养 -利用障碍利用障碍 重症肠内营养 营养评定营养评定 血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期半衰期 营养不良参考值营养不良参考值 白蛋白白蛋白 2020天天 35g/L35g/L 转铁蛋白转铁蛋白 8 8天天 2.0g/L2.0g/L 前白蛋白前白蛋白 1212天天 0.2g/L0.2g/L 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 1212小时小时 0.1g/L0.1g/L 重症肠内营养 营养状态的评定（1） v目前没有一种体征或血清学指标作为目前没有一种体征或血清学指标作为 v 判断营养不良的判断营养不良的“金标准金标准”。 v临床上常

4、常结合病史和体征进行判断。临床上常常结合病史和体征进行判断。 重症肠内营养 v体重（体重（BMI）是营养评定中最简单，直接）是营养评定中最简单，直接 而又可靠的指标。而又可靠的指标。 v 6个月内体重下降超过个月内体重下降超过10%，为营养不良，为营养不良 的高危病人。的高危病人。 营养状态的评定（2） 重症肠内营养 v体重指数（BODY MASS INDEX，BMI）: vBMI = 体重kg/身高2(m2) v蛋白质热量营养不良（Protein Energy Malnutrition，PEM） v 等级 BMI v正常 18=BMI25 v蛋白质 热量营养不良I级 17.0-18.0 v蛋

5、白质 热量营养不良II级 16.0-16.9 v蛋白质 热量营养不良III级 16 营养状态的评定（3） 重症肠内营养 危重患者的营养支持危重患者的营养支持 -陷阱多多陷阱多多 血糖高血糖高 呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存 血脂高血脂高 氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍 热卡多热卡多 黄疸、肝脂变黄疸、肝脂变 营养过多营养过多 欧阳彬欧阳彬, 王吉甫王吉甫. 外科危重患者的营养支持外科危重患者的营养支持, , 中国普外临床杂志中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193 重症肠内营养 危重患者的营养

6、危重患者的营养 -陷阱多多陷阱多多 进一步消瘦，伤口不愈进一步消瘦，伤口不愈 内脏蛋白减少，器官功能下降内脏蛋白减少，器官功能下降 免疫降，感染增多免疫降，感染增多 吻合口瘘，术后并发症增加吻合口瘘，术后并发症增加 营养不良营养不良 欧阳彬欧阳彬, 王吉甫王吉甫. 细胞因子抗体及地塞米松对小鼠细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞模型心肌细胞ATP含量的影响含量的影响 . 中山医科大学学报中山医科大学学报, 2000, 21 (6): 442 重症肠内营养 危重患者的营养支持危重患者的营养支持 -举足轻重举足轻重 提高免疫力提高免疫力 减少并发症减少并发症 促进疾病恢复促进疾病恢复 维

7、护重要器官功能维护重要器官功能 降低死亡率降低死亡率 营养合适营养合适 重症肠内营养 问题？问题？ 热卡到底给多少热卡到底给多少 ? 怎样顾及各衰竭的器官功能怎样顾及各衰竭的器官功能? 肠外或肠内营养途径的选择肠外或肠内营养途径的选择 ? 营养制剂怎样选择营养制剂怎样选择 ? 特殊营养素是否有作用特殊营养素是否有作用 ? 重症肠内营养 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 20062006年年5 5月月 中华医学会危重病分会中华医学会危重病分会 重症肠内营养 危重患者营养五大进展危重患者营养五大进展 肠内营养地位大回归肠内营养地位大回归 肠内营养制剂大发展肠内营养制剂大发展 代谢支

8、持取代代谢支持取代静脉高营养，静脉高营养， 强化胰岛素控制血糖强化胰岛素控制血糖 谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽 重症肠内营养 肠内营养肠内营养 糖糖 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 v营养经肠道消化吸收营养经肠道消化吸收, , 自控需要，自控需要， 且营养素更全面，减少代谢并发症且营养素更全面，减少代谢并发症 v增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注 v促进胃肠道激素释放，增加胆囊收促进胃肠道激素释放，增加胆囊收 缩，减少肝胆并发症缩，减少肝胆并发症 v维护肠道粘膜机械、免疫、生物及维护肠道粘膜机械、免疫、生物及 化学屏障，减少感染发生率化学屏障，减少感染发生率 v费用较肠外营养低费

9、用较肠外营养低 重症肠内营养 1920s 静脉输液静脉输液 1960s 糖脂双能源糖脂双能源 进食进食 1980s 代谢支持代谢支持 1970s 静脉高营养静脉高营养 1990s 肠内营养肠内营养 回归回归 2000s 肠内营养肠内营养 大发展大发展 发展的足迹发展的足迹 肠外营养狂热期肠外营养狂热期 肠外营养疑惑期肠外营养疑惑期 肠内营养回归期肠内营养回归期 重症肠内营养 肠外和肠内营养地位的变化肠外和肠内营养地位的变化 肠内营养：肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人营养不良，又不能进行肠内营养的病人, 实

10、行肠外营养实行肠外营养 肠内外营养：肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：静脉补液：营养良好，营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可天内能恢复正常饮食的病人，补液即可 重症肠内营养 神经疾病神经疾病 肿瘤肿瘤 胃肠道胃肠道 儿科儿科 老年老年 已经存在营养不良已经存在营养不良 将要发生营养不良将要发生营养不良 牙科牙科 / / 五官科五官科 肠内营养适应症肠内营养适应症 重症肠内营养 重症肠内营养 重症肠内营养 重症肠内营养 v叶某,男,25岁,警察 v诊断诊断： v刀伤(腔静脉、门静脉 胰腺) v腔静脉堵塞 v左胸腔

11、积血（沙布填塞） v创伤性胰腺炎 v腹腔感染（开放引流） v脓毒血症 v感染性休克 v肠麻痹 v急性肾功能衰竭 vARDS v中毒性脑病 多发创伤多发创伤 重症肠内营养 .尽早利用肠道尽早利用肠道 .尽可能利用肠道尽可能利用肠道 .维护肠道细菌屏障维护肠道细菌屏障 . 减少肠道营养并发症减少肠道营养并发症 . 合理选用肠道营养制剂合理选用肠道营养制剂 怎样实施肠道营养怎样实施肠道营养 重症肠内营养 尽早利用肠道尽早利用肠道 大创伤、手术、感染或休克复苏后大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内小时内 重症肠内营养 2. 尽可能利用肠道尽可能利用肠道 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造瘘

12、胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘 重症肠内营养 PEG PEG 胃胃/ /小肠小肠 PEG PEG 胃胃 空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术 EPJEPJ nasogastricnasogastric 鼻空肠管鼻空肠管 鼻胃管鼻胃管 鼻胃管，鼻空肠管鼻胃管，鼻空肠管 胃造瘘，空肠造瘘胃造瘘，空肠造瘘 经皮内窥镜留置胃管，空肠管经皮内窥镜留置胃管，空肠管 重症肠内营养 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管胃减压空肠管胃减压空肠管 重症肠内营养 肠内营养（肠内营养（ENEN） 短期短期 ( 30 (30 (30 天天) ) 鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术 NCJNCJ 空肠细

13、针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术 内窥镜可能内窥镜可能 需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许 短期短期 长期长期 周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉 经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能 肠外营养（肠外营养（PNPN） 重症肠内营养 营养输注方式选择营养输注方式选择 重症肠内营养 推注式喂养推注式喂养 如胃液抽取量如胃液抽取量= = 推注量推注量 采用连续泵喂养方法采用连续泵喂养方法 泵连续喂养泵连续喂养 如胃抽取液量如胃抽取液量 = = 大于输注速率量大于输注速率量2 2倍倍 减少输注速率减少输注速率 or or 改胃管喂养为空肠喂养改胃管喂养为空肠喂养

14、重症肠内营养 3. 维护肠道细菌屏障维护肠道细菌屏障 肠道内细菌：肠道内细菌： v黏膜深层黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌） v黏膜中层黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌 v黏膜表层黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌） 重症肠内营养 益生菌益生菌 的作用的作用 （双歧杆菌（双歧杆菌 乳酸杆菌）乳酸杆菌） 1 1、调整菌群失调、调整菌群失调 2. 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入粘着致病菌，防止致病菌侵入 3 3、刺激黏膜屏障功能、刺激黏膜屏障功能 4 4、调整免疫功能、调整免

15、疫功能 益生素益生素 的作用的作用 （膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1 1、营养结肠黏膜、营养结肠黏膜 2. 2. 改变肠腔内环境，减少致病菌生长改变肠腔内环境，减少致病菌生长 3 3、有益正常菌群生长、有益正常菌群生长 4 4、调整免疫功能、调整免疫功能 菌群失调，菌群失调， 真菌感染真菌感染 生态营养：生态营养：Econutrition 益生菌益生菌(Probiotics) 及益生素（及益生素（ (Prebiotics) 重症肠内营养 5.合理选用肠道营养制剂合理选用肠道营养制剂 重症肠内营养 标准膳食标准膳食 ( (整蛋白，多整蛋白，多

16、聚合聚合) ) 个体化膳食个体化膳食 （满足肝病、肾病、肺病、（满足肝病、肾病、肺病、 应激、肿瘤、烧伤等需要）应激、肿瘤、烧伤等需要） 小分子量小分子量 （要素膳食，（要素膳食， 预消化）预消化） 重症肠内营养 * 在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方 个体化肠道营养制剂个体化肠道营养制剂 -6/ -3 热氮热氮 比比 膳食纤维膳食纤维 （短链脂肪酸）（短链脂肪酸） 缓释淀粉缓释淀粉 和果糖和果糖 谷氨酰胺谷氨酰胺MCT /LCT糖脂比糖脂比 特殊特殊 配方配方 2.5:1 (瑞能瑞能) 100:1 (瑞高瑞高) 瑞先瑞先 瑞代瑞代

17、 瑞能瑞能 瑞代瑞代1.44 g% (瑞高瑞高) 43:57(瑞高瑞高) 35%MCT（瑞（瑞 先先,瑞素）瑞素） 28：55 （瑞能）（瑞能） 功用功用 抑制肿瘤生抑制肿瘤生 长长 烧伤烧伤 大便成形，大便成形， 结肠营养结肠营养 糖尿病糖尿病肠道粘膜营养肠道粘膜营养应激及肝病应激及肝病呼衰呼衰 普通普通 配方配方 5:1200:1无无无无0.8g%只含只含LCT 6：4 或或7:3 重症肠内营养 肠内营养产品选择路径肠内营养产品选择路径 是否营养可以完全通过肠道给予？是否营养可以完全通过肠道给予？ EN+PNEN+PN 需要降低呼吸商？需要降低呼吸商？存在血糖管理问题？存在血糖管理问题？

18、选用通用型营养产品选用通用型营养产品 是是 瑞能瑞能 低蛋白血症风险？低蛋白血症风险？ 有水分摄入限制有水分摄入限制? （如心肺功能不全，（如心肺功能不全， 颅内高压等）颅内高压等） 浓缩纤维型产品浓缩纤维型产品 长期使用有血脂代长期使用有血脂代 谢异常的隐患谢异常的隐患? 糖尿病专用型产品糖尿病专用型产品 瑞代瑞代 高脂低碳水化合物型高脂低碳水化合物型 产品产品 是是 是否肌体有特殊营养代谢需求？是否肌体有特殊营养代谢需求？ 选用特殊疾病型营养产品选用特殊疾病型营养产品 否否 否否 瑞先瑞先 高氮型产品高氮型产品 瑞高瑞高 重症肠内营养 糖：葡萄糖、果糖、转化糖、缓释淀粉糖：葡萄糖、果糖、转

19、化糖、缓释淀粉 脂肪乳：长链脂肪乳：长链 中长链中长链： 用于肝病及应激状态用于肝病及应激状态 氨基酸：复方氨基酸氨基酸：复方氨基酸 支链氨基酸支链氨基酸：用于肝病及应激状态用于肝病及应激状态 必需氨基酸必需氨基酸：用于肾病用于肾病 营养制剂营养制剂 重症肠内营养 营养制剂的选择营养制剂的选择 重症肠内营养 6. 减少肠道营养并发症减少肠道营养并发症 厕所使用中厕所使用中 重症肠内营养 腹泻的原因及处理 重症肠内营养 腹泻的原因及处理 重症肠内营养 腹泻的原因及处理 重症肠内营养 重症肠内营养 腹泻的原因及处理 重症肠内营养 腹泻的原因及处理 重症肠内营养 重症肠内营养 便秘便秘 重症肠内营养 便秘的原因及处理 重症肠内营养 便秘的原因及处理 重症肠内营养 便秘的原因及处理 重症肠内营养 . 误吸误吸 重症肠内营养 误吸的原因及处理误吸的原因及处理 重症肠内营养 误吸的原因及处理误吸的原