重症超声与休克

1、重症超声与休克 重症超声与休克重症超声与休克 重症超声与休克 基本内容 重症超声与重症 超声基础及操作 重症心脏超声基础 肺部超声基础 重症超声在血流动力学治疗中的应用 重症超声导向的ARDS诊治 重症超声的流程化管理 重症超声与休克 北京协和医院引领重症医学超声的发展 1王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的 应用.中华内科杂志,2011,50(07):539-540. 2王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新 手段.中华内科杂志,2012,51(12):929-931. 3王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评估方案对重 症患者肺实变和肺不张的诊断价值，

2、中华内科杂志, 2012,51(12):948-951. 4王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学的有力武器.中华 内科杂志,2013,52(08):631-633. 5王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症 患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用.中 华内科杂志,2014,53(10):793-798. 重症超声与休克 重症超声简介 FAST腹腔出血创伤评估 FATE-目标导向的经胸心脏超声评估 FEEL-心肺复苏时目标导向的心脏超声评估 BLUE-呼吸困难的床旁肺部超声评估 FALLS-肺部超声指导的液体管理方案 BEAT-创伤评估的床旁心脏超声评估 GDE-

3、休克诊治的目标导向的超声评估 RUSH-休克循环评估的快速超声休克评估 ICU-SOUND-ICU系统性全身超声流程 重症超声与休克 重症超声与休克 休克分类 心源性休克（心源性休克（ 17% ） 低血容量性休克（低血容量性休克（ 16% ） 分布性休克（分布性休克（ 66% ）：）：感染性休克（感染性休克（62%） ， 神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克， （严重过敏性反应造成）（严重过敏性反应造成） 梗阻性休克（梗阻性休克（ 2% ）：）：心包填塞、张力性气胸心包填塞、张力性气胸 或大块肺栓塞或大块肺栓塞 重症超声与休克 危重休克患者超声快速

4、评估危重休克患者超声快速评估RUSHRUSH 急诊向来是争分夺秒，对于休克病人来说 更是如此，如何快速诊断休克病源，及时 采取相应措施？让RUSH来帮你！ 重症超声与休克 胸骨旁长轴、短轴胸骨旁长轴、短轴 心尖四腔心尖四腔 剑下四腔、剑下四腔、IVC 重症超声与休克 胸骨旁长轴 重症超声与休克 重症超声与休克 胸骨旁短轴 重症超声与休克 心尖四腔 重症超声与休克 重症超声与休克 剑下四腔 重症超声与休克 下腔静脉 重症超声与休克 重症超声与休克 肺部超声 (1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处； (2)下蓝点：右手掌中心； (3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点 (4)PLAPS点(post

5、erolateral alveolar andor pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点； (5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。 重症超声与休克 肺部超声 重症超声与休克 胸腔积液，气-液比是0 肺实变，气-液比很低，大约0.1（如有少 量气体的支气管充气征） 间质综合征，气-液比很高，大约0.95（气 体充填在水肿的微小间质内） 失代偿的COPD或哮喘，气体是主要的成分， 因此比例更高，大约0.98 正常的肺组织逻辑上，与上述相同，大约 0.98。而气胸，气-液比是1。 重症超声与休克 重症超声与休克 急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰 竭

6、原因的快速诊断；及根据肺超进行液体治疗的流 程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭的处理。 这些流程的应用需要掌握肺部超声的10个基本征象， 如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线）， 胸腔积液的征象（四边形征，正弦征），肺实变的 征象（碎片征，组织样征），间质综合症的征象 （肺火箭征），及气胸的征象（平流层征，肺点）。 上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90- 100%，因此，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断的 金标准。 重症超声与休克 由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗 变化，导致伪像的产生。气体可以完全阻 止超声波（声障），而液体是超声波传导 的良好介质。疾病不同则气-液比完全

7、不同。 我们通常从完全的液化到完全的气体进行 描述，例如，胸腔积液（完全液化），肺 实变，从肺不张（大部分液化），以及气 胸（完全气化）(Fig. 3 ) 重症超声与休克 RUSH分成三部分：即对血泵、血池、 血管的评估。 血泵的评估血泵的评估- -通过通过4 4个切面评估心脏的个切面评估心脏的3 3种病征种病征。 第一步：评估是否有心包积液 脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区，积液量大时右心 室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷，提示休克原因可能是心 脏压塞。 第二步：评估左心室收缩功能-超声测量左心室收缩功能指 标. 若结果低于正常值，提示心源性休克。若是高动力型休克，心 脏搏动显著增强

8、，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰， 提示低血容量状态，通常由感染性休克引起。 第三步：评估是否有右心室劳损-表现为右心室增大，达到 或超过左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。 重症超声与休克 血池的评估血池的评估- -评估血容量和血管通路评估血容量和血管通路 的完整性的完整性。 重症超声与休克 IVC内径内径1.7cm1.7 cm-1.7 cmIVC内径过内径过 小（通常小（通常 1.2cm），）， IVC难以探难以探 查查 吸气塌陷50，正常吸气 塌陷50 时 50无自发性塌 陷 - RA压力正常 （05 mmHg） 轻度升高 （610 mmHg） 中度升高 （1015 mmH

9、g） 显著升高， 超过15 mmHg 血管内容 量不足 - 第一步：通过观察和测量IVC的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。 重症超声与休克 若IVC难以探查，可改用高频线阵探头评估 颈内静脉（此时应将患者头部抬高30度， 在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈 内静脉）。 颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小，提 示RA升高；颈内静脉变窄、吸气时塌陷 （颈根部），提示RA降低。 重症超声与休克 血池的评估血池的评估- -评估血容量和血管通路评估血容量和血管通路 的完整性的完整性。 第二步：观察“血池”是否有渗漏，即血管通路的完整性-通 过E-FAST（扩大创伤重点超声评估法）观察胸腔

10、、腹腔和盆腔 是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液， 提示可能有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现 则提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，导致其休克的原因 为脓毒血症。RUSH评估并不完全适用于创伤病人，创伤为隐匿 性或迟发性的病人，若E-FAST结果阳性，则提示创伤性病因 （如腹腔积血、血胸）。评估肺部以确定是否有肺水肿，若超 声图像显示胸腔两侧出现多条B线，则可支持由于容量负荷过度 而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。 第三步-评估是否有血池受累-张力性气胸可累及腔静脉，引 起血流不稳定。超声评估胸膜，正常情况下可见肺滑动征和慧 星尾征，若消失则提示气胸。 重症超声与休克 重症超声与休克 重症超声与休克 血管的评估血管的评估- -评估主动脉与深静脉系评估主动脉与深静脉系 统。统。 腹主动脉-主要评估主动脉瘤，如出现内膜搏动， 则提示胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。 疑似肺栓塞、经心脏超声评估证实右心室扩大者， 需要评估下肢是否有DVT。 可通过观察股静脉和