外科微创技术

1、外科微创技术 第十七章第十七章 外科微创技术外科微创技术 外科微创技术 一、微创的基本概念 n微创（Minimally Invasive)至今仍没有 统一的定义和标准，理论上是指把手术 对人体局部或全身的损伤控制到最小的 程度，而又能取得最好的治疗效果。 n微创观念要求尽量减少手术中的损害、 保护机体组织、减少局部和全身的炎性 反应（无论病理或生理性），使患者尽 快康复。 第一节 概述 外科微创技术 二、微创的基本要素 微创包含微创医学与微创外科技术 微创医学是将社会人文思想与医学微创理念融 为一体的现代医学观念。 外科微创技术 微创外科技术 目前对微创外科的定义是： 微创外科是采用与传统手术

2、相同或不 同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗 的远期效果，而在治疗近期，患者的生活 质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。 外科微创技术 微创外科技术包括内镜外科技术、腔 镜外科技术和介入外科技术。 需要强调的是良好的医患沟通才是取得好 的治疗效果的保障，需要特别注重医患 沟通。 手术方法的改进和变革绝不意味着就是 “微创”，只有通过医者充分发挥其技 术和智慧才能保证手术的顺利实施和完 成。 外科微创技术 微创外科的内容 n内镜技术 胃食管镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术 外科微创技术 微创外科的内容 n腔镜技术 腹腔镜技术 胸腔镜

3、技术 脑室镜技术 关节镜技术 血管镜技术 动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病的腔内隔绝术 外科微创技术 微创外科的内容 nB超、MRI导向下的介入技术（无放射损 伤） 穿刺技术 置管引流技术 注射技术 外科微创技术 微创外科的内容 n放射技术 穿刺/引流术 灌注/栓塞术 成形术 其它（如血管内异物取出等） 外科微创技术 微创外科的内容 n其它 X刀 刀 高能聚焦超声技术 脑立体定向技术 外科微创技术 第二节 内镜技术 外科微创技术 1806年年PhilippBozzini使用蜡烛制作的照明灯加简单装置使用蜡烛制作的照明灯加简单装置 对直肠进行观察。对直肠进行观察。 1868年年Kussumau

4、l使用特制的金属管插入胃内进行检查。使用特制的金属管插入胃内进行检查。 1903年年Strauss开始用硬性直肠镜对直肠进行检查。开始用硬性直肠镜对直肠进行检查。 世纪之世纪之“镜镜”，千呼万唤始出来，千呼万唤始出来 外科微创技术 外科微创技术 一、内镜技术的基本原理 内镜种类较多，习惯上将经自然腔道进入者称为内 镜，如胃镜、肠镜等；而经戳孔进入体腔或潜在腔 隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。 还可以从性能和质地上将其分为硬镜和软镜。 外科微创技术 膀胱镜 属于硬镜 外科微创技术 胃镜胃镜 为软镜为软镜 外科微创技术 二、内镜下的诊疗技术 n内镜下的诊疗技术包括染色、放 大、造影、活检、高频电

5、刀及超 声刀、激光、微波、射频、氩氦 刀等的应用。 n放大内镜放大内镜：主要有胃肠镜和宫腔镜。结：主要有胃肠镜和宫腔镜。结 合光学放大与电子放大，病灶可以放大合光学放大与电子放大，病灶可以放大 100-200倍。倍。 外科微创技术 放大内镜在大肠肿瘤中的应用 外科微创技术 染色内镜染色内镜 是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染 色色,观察病变，黏膜结构比未染色时更加清晰；观察病变，黏膜结构比未染色时更加清晰； 病变部位与周围的对比得到加强，轮廓更加明病变部位与周围的对比得到加强，轮廓更加明 显。常用染色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、显。常用染色剂

6、有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、 靛胭脂等。又称色素内镜。靛胭脂等。又称色素内镜。 k原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。 k 结合新型的放大电子内镜，可以观察消化道黏结合新型的放大电子内镜，可以观察消化道黏 膜的隐窝、腺管开口的形态、黏膜下血管的分膜的隐窝、腺管开口的形态、黏膜下血管的分 布，对早期黏膜病变的诊断效果优于普通内镜，布，对早期黏膜病变的诊断效果优于普通内镜， 从而提高癌病灶、癌前病变的诊断准确率。从而提高癌病灶、癌前病变的诊断准确率。 外科微创技术 染色内镜在大肠肿瘤中的应用 外科微创技术 F共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜 F原理：是在

7、内镜头端加上一个极小的激光原理：是在内镜头端加上一个极小的激光 共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取 消化道上皮及上皮下高度放大的横截面图消化道上皮及上皮下高度放大的横截面图 像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导 靶向活检。靶向活检。 T共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微 观世界的桥梁，观世界的桥梁，标志着内镜技术由形态学标志着内镜技术由形态学 迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌 前病变的发现和诊断具有深远意义。前病变的发现和诊断具有深远意义。 外

8、科微创技术 Barrett食管共聚焦激光显微内镜观食管共聚焦激光显微内镜观 察察 外科微创技术 三、内镜技术在外科临床的发展 胆道镜胆道取石 外科微创技术 胃胃 癌癌 1粘膜内癌：粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称 为原位癌，也称为原位癌，也称m癌。癌。 2早期胃癌：早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘 膜下层者，不论有无淋巴转移。直径膜下层者，不论有无淋巴转移。直径5mm者，称为微者，称为微 小胃癌，也称小胃癌，也称sm癌。癌。 进展期癌：进展期癌： 3侵及固有肌层，又称侵及固有肌层，又称pm癌。癌

9、。 4侵及浆膜层。侵及浆膜层。 5侵及全层，又称全层癌。侵及全层，又称全层癌。 外科微创技术 胃镜技术的完善使早期胃癌的诊断率明显提高 外科微创技术 内镜技术在 泌尿外科疾 病中的应用。 外科微创技术 支气管检查适应征 1. 诊断性适应症诊断性适应症 肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带 血、肺门增大影、血、肺门增大影、 刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液 和胸膜疾病、上腔静脉综合征、和胸膜疾病、上腔静脉综合征、 肺部弥漫性疾病。肺部弥漫性疾病。 2. 治疗性适应症治疗性适应症 肺及支气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺及支

10、气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、 肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。 内镜技术在胸外科疾病内镜技术在胸外科疾病 的应用的应用 外科微创技术 四、内镜技术的发展 n内镜技术发展迅速。 n胶囊内镜：完整的系统由胶囊内镜、无 线接收记录仪、工作站三部分组成。目 前多用于不明原因的消化道出血、慢性 腹痛、慢性腹泻等消化道疾病的检查。 外科微创技术 外科微创技术 超声内镜超声内镜 通过超声扫描获得消化道管壁各层的通过超声扫描获得消化道管壁各层的 组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影 像，增加内镜的诊断范畴。目前主要用于像，增加内镜的诊断范畴

11、。目前主要用于: : 胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道 肿瘤在胃肠道壁的浸润深度及周边淋巴结肿瘤在胃肠道壁的浸润深度及周边淋巴结 的情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病的诊的情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病的诊 断及介入治疗。断及介入治疗。 外科微创技术 外科微创技术 外科微创技术 外科微创技术 EUS guided CPN 外科微创技术 第三节 腹腔镜外科技术 n一、概述 n1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒 棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后 用膀胱镜观察体腔。 n1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作 制造了带有柱

12、状透镜的膀胱镜，这一发明与光 导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能 n1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助 手能同时观看，相互配合，完成治疗 外科微创技术 腹腔镜外科发展阶段 n伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完 成手术已成为可能 1987年，Mouret（法国）第一例腹腔镜胆 囊切除 腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科 手术领域的革新，在此基础上，多种外 科手术相继开展。 外科微创技术 n1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情 况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查 病例22例（1956.81957.3） n1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜 胆囊切除术 微创外科在国内的发展情况

13、微创外科在国内的发展情况 外科微创技术 n目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外 科、妇科等领域广泛 应用，并得到了广 大医生和患者的认可。大多数省市的中 等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。 外科微创技术 n视频设备视频设备 n气腹机气腹机 n冲洗吸引装置冲洗吸引装置 n高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等 外科微创技术 视频设备 n摄像机摄像机 n腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm和和10mm两种两种 n冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡 n监视器监视器 n录像机录像机 外科微创技

14、术 气腹机气腹机 n目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间 n种类种类 电动式电动式 气动式气腹机气动式气腹机 外科微创技术 气腹的建立 n直接穿刺法、开放法和闭合直接穿刺法、开放法和闭合 法法 n开放法开放法(Hasson法法)最安全，最安全， 适合腹内粘连者适合腹内粘连者 n闭合法应用最广泛，使用闭合法应用最广泛，使用 Veress针穿刺安全性相当高针穿刺安全性相当高 外科微创技术 外科微创技术 冲洗吸引装置冲洗吸引装置 n用途用途: 确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰 n冲洗吸引装置：冲洗吸引装置： 组合型和单独组合型和单独 型型 外科微创技术 外

15、科微创技术 腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械 n穿刺套件穿刺套件 n抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 n腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩 n施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 n其他：超声刀、氩气刀、组织钉其他：超声刀、氩气刀、组织钉 合器、微型腹腔镜器械等合器、微型腹腔镜器械等 外科微创技术 腹腔镜手术基本技术腹腔镜手术基本技术 n1、建立气腹 n2、腹腔镜下止血 n3、腹腔镜下组织分离与切开 n4、腹腔镜下缝合 n5、标本取出 外科微创技术 三、腹腔镜外科手术适应症及常 用的手术 n早年主要用于腹腔探查 n目前临床上已广泛用于各种外科疾病的 治疗。 n主要适应症：炎性疾病、先天性发育异 常、外伤

16、及良性肿瘤等。 外科微创技术 腹腔镜手术并发症 nFF一、一、CO2气腹相关的并发症与不良反应气腹相关的并发症与不良反应 n包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓 塞、高碳酸血症与酸中毒、心率失常、下塞、高碳酸血症与酸中毒、心率失常、下 肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体 温下降。温下降。 nFF二、与腹腔镜手术相关的并发症二、与腹腔镜手术相关的并发症 n1、血管损伤、血管损伤 n2、内脏损伤、内脏损伤 n3、腹壁并发症、腹壁并发症 外科微创技术 附：腹腔镜胆囊切除术（LC） 外科微创技术 n腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的

17、起源， 也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随 着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰 富，其手术适应症正在逐渐放宽。 外科微创技术 适应症 n有症状的胆囊结石 n一部分无症状的胆囊结石 n胆囊良性隆起样病变 n糖尿病患者合并胆囊结石 n慢性胆囊结石急性发作 外科微创技术 禁忌症 n急性梗阻性化脓性胆管炎 n急性坏死性胰腺炎 n慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染 n严重高危胆囊结石病人 n伴有严重肝硬化。门静脉高压症 nMirizzi综合症 n伴有严重出血性疾病 外科微创技术 禁忌症 n疑有胆囊癌者 n妊娠期胆囊结石 n麻醉禁忌者 外科微创技术 穿刺点 外科微创技术 （1）暴露胆囊三角 手术步骤 外科微创

18、技术 （2）分离胆囊管 外科微创技术 （3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉 外科微创技术 （4）剥离胆囊床 外科微创技术 附：腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE） 外科微创技术 n腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊 切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜 取石的手术方法。 外科微创技术 适应症 n慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病 n原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆 管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石 n胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎 n胆道蛔虫病，需手术治疗 n胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎 外科微创技术 操作要点 n体位及穿刺点同LC术 n术中需准备胆道镜 外科微

19、创技术 手术步骤 （1）完成LC后打开胆总管 外科微创技术 （2）行术中胆道镜取石 （3）取净结石后置入T管，缝合胆总管 外科微创技术 第四节 介入治疗技术 介入治疗技术是以放射影像学为基础，在 超声、CT、MRI、DSA、X光透视等影像 诊断设备的指引下，采用直接穿刺或 Seldinger介入穿刺插管技术，对病变进 行诊断与处理，是集影像诊断与微创性 治疗为一体的鲜明学科。具有创伤小、 操作简便、定位准确、并发症少等优点。 外科微创技术 一、介入治疗技术的分类 n1、经血管介入放射学 在影像设备的引导下，将专用的导管或器 械，通过大血管如股动静脉、肱动脉等 送入靶器官，进行造影诊断与治疗。

20、n2、非经血管介入放射学 在影像设备的引导下，避开血管直接作局 部穿刺活检、置管引流、注射药物以及 激光、消融等诊断和治疗。 外科微创技术 介入设备介入设备 外科微创技术 常用介入材料常用介入材料 外科微创技术 常用介入材料常用介入材料 外科微创技术 穿刺插管穿刺插管 外科微创技术 二、常用外科介入治疗技术 n经导管血管栓塞术 n血管性疾病的治疗 n治疗肿瘤 n灭活器官 n经皮血管扩张 n经导管药物治疗 n溶栓 n心血管介入诊疗 n经皮腔内诊疗 外科微创技术 经导管血管栓塞术经导管血管栓塞术 经导管血管栓塞术 ( Tran catheter emobilization) 可比喻为外 科手术的结扎和切除术。其定义为经 导管向靶血管内注入栓塞物质，使靶 血管闭塞，而达到某种治疗目的的技 术。 外科微创技术 十二指肠球部溃疡出血 外科微创技术 治疗肿瘤治疗肿瘤 是指经导管在肿瘤供养动脉内 注入化疗药物或栓塞药物，使之达 到在与静脉给药者相比时肿瘤局部 药物浓度增高，而外周血浆和浓度 时间曲线下面积降低的目的。从而 使疗效提高，全身副作用减少。 外科微创技术 适应症适应症 n脑