超声波检查在直肠癌中的应用

1、超声检查在直肠癌诊治中的应用北京大学临床肿瘤学院廖盛日直肠位置较深，经腹体表超声检查难以清楚显示，病变漏诊率较高。自80年代初应用经直肠的腔内超声后，明显提高了直肠病变检出率，采用腔内超声检 查，探头紧邻病灶，不受肥胖及肠腔气体干扰，可清楚显示肠壁层次结构及病变 与盆腔脏器、大血管的相邻关系，有助于准确判断肿瘤来源、大小、范围、浸润 深度及周围肿大淋巴结，进行术前肿瘤分期、术后随访及疗效评价。是一项操作 简便、无创伤、诊断灵敏、有较高实用价值的检查方法。检查方法一、仪器（一）超声内镜：腔内超声探头直接固定于肠镜末端或经肠镜导入， 多为机械扇 形扫描，最大可达360度，便于显示肠管全周。探头较细

2、，频率多为712MHz， 高频达1220MHz。常配备水囊。不能应用于体表超声检查。（二）专用超声诊断仪：不具备内镜功能，为超声科专用，采用单平面或双平面棒式腔内探头，经直肠及阴道扫查，探头较超声内镜粗。探头频率512MHz，探头频率较低时需配备水囊；腔内探头能插入深度812cm，显示部位及范围与 探头的扫查方式有关。腔内探头主要分为以下三类）：二、检查方法（一） 检查前1天口服硫酸镁或番泻叶清洁肠道，也可于检查前1小时清洁灌肠。（二）先作指诊，了解肠腔狭窄程度及肿瘤位置， 手指头不能通过肠腔明显狭窄 者，不能将探头强行插入病变处肠腔检查， 可利用端扫探头在肿瘤下缘扫查， 女 性患者则经阴道检

3、查。（三）腔内探头涂上耦合剂后套上保护套， 以免粪便污染，常用保护套为避孕套 及乳胶手套。（四）经肛门或阴道缓慢插入探头，动作须轻柔，以免出血及疼痛。（五）常采用水囊，探头插入肛门后，向水囊内注水50 - 60ml。随着仪器性能不断改进，目前多不用水囊，将探头直接插入检查。清洁肠道后插入肛管，向直肠腔内注入200ml温水后再插入探头检查，效果更好；肠腔内液体形成良好声窗， 明显减少了干扰及伪象，明显提高了小病变检出率，更清楚显示肿瘤大小、形状 及与肠壁关系；且注入液体不多，患者能良好耐受。正常直肠壁及直肠癌声像图一、正常直肠声像图经直肠或阴道扫查，正常直肠壁呈五层结构，自腔内向腔外，第一层等回

4、声 为直肠粘膜与探头界面产生，包括粘膜浅层；第二层低回声对应于粘膜深层；第 三层强回声对应于粘膜下层；第四层低回声对应于固有肌层；最外层（第五层） 强回声对应于浆膜及浆膜下组织或肠周脂肪组织，最外层常统称为外膜。条件适合时，肌层显示为内环行肌及外纵行肌，肠壁呈七层结构。二、直肠癌声像图表现（一）壁不同程度增厚，少数呈息肉状或结节状自壁突入腔内，肠腔不规则狭窄。（二）肿瘤多呈弱回声，少数为等回声，较大病变回声可强弱不均。（三）肠壁层次结构不清晰或消失，粘膜不平。（四）常伴溃疡，肿瘤表面回声增粗、增强，典型者呈“火山口样”凹陷。（五）增厚的壁内血流异常增加，血管多粗细不等、不规则。（六）常伴肠周肿

5、大淋巴结。（七）术后吻合口复发。吻合口处肠壁局部增厚呈弱回声， 边界不清，肠腔狭窄。腔内超声对直肠癌术前分期诊断直肠癌治疗以手术为主，早期可行局部切除术，中晚期术前常采用辅助放疗 或化疗，以提高手术切除率、降低复发率；因此术前对直肠癌准确分期与确定治 疗方案、判断预后密切相关。腔内超声（Endoluminal Ultrasonography, ELUS）能 清楚显示肠壁层次、肠周有无肿大淋巴结，病变与邻近脏器（子宫、卵巢、前列 腺、精囊腺、膀胱、输尿管等）及骶前组织、盆壁的关系，是目前术前分期最准 确的方法。一、ELUS对直肠癌浸润深度的诊断（T分期）参考TNM分期标准，直肠癌浸润深度分为四期

6、：T1 :肿瘤局限于粘膜层及粘膜下层。肌层及外膜未见异常）。T2:肿瘤侵及肌层。粘膜层及粘膜下层消失，肌层增厚，外膜尚平整。T3 :肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织。肠壁层次消失、壁中断不连续。T4:肿瘤侵及邻近组织或脏器。肿瘤侵达壁外，与周围组织或脏器分界不清。ELUS对直肠癌浸润深度的诊断准确度 60%94%, T1、T2、T3、T4各期 比较，T1、T3及T4期直肠癌ELUS的诊断灵敏度均较高，对T2期诊断灵敏度 最低，Hulsmans报道仅达18%; Hawes统计了一组资料（957例），ELUS对T1 T4分期准确度分别为94%、73%、92%及94%; Soloma通过对11项研究作 M

7、eta分析，发现ELUS对T1T4分期准确度分别为84%、76%、96%及76%。 T2期直肠癌常被过深判断为T3期，为诊断灵敏度低的主要原因。过深判断可能 与溃疡引起肠壁炎症、纤维化、瘢痕形成有关，上述病理改变可导致肠壁增厚、 层次消失，甚至累及全层，声像图上与肿瘤浸润难以区分，从而导致过深判断。二、ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移的诊断（N分期）ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移诊断准确性比 T分期差，约6189%，灵 敏度5096%，特异度5792%。通常认为转移性淋巴结呈圆形低回声结构，而良性淋巴结呈强回声、边界欠清。目前不少研究认为，回声并非客观指标，不仅与淋巴结内部结构有关，还与 探头频

8、率、声束经过组织、仪器设置、检查者主观判断有关，而且部分良性淋巴 结也可表现为圆形低回声，单凭回声不能可靠鉴别良恶性。淋巴结大小也是判断淋巴结性质的一个重要指标，ELUS显示的最大淋巴结5mm时，转移可能性明显增大5mm以上的淋巴结转移的可能性达 5070%。 总的来讲，良性淋巴结小于恶性，大小有助于判断性质，但良恶性淋巴结大小范 围重叠较多，5mm以上良性淋巴结并不少见，而且 20%的直肠癌患者存在小于 3mm的转移性淋巴结；因此根据大小判断淋巴结性质准确性受限。三、与其它影像方法比较CT是直肠癌术前分期常用检查方法，早期许多研究认为CT分期准确可靠，研究病例中进展期直肠癌多；近年来，CT广

9、泛应用于各期直肠癌的研究， 包括了更多早期病例，显示了 CT的局限性。CT不能显示肠壁各层次结构，无 法区分肿瘤在壁内的浸润深度，影响了分期准确，浸润深度准确性为33%-77%，对于肠周淋巴结转移，CT准确性亦较低，为22%- 77%。MRI对直肠癌分期诊断准确性高于CT，但多数研究结果显示其准确性仍低于 ELUS。ELUS 不仅术前分期准确性较高，而且有无创伤、无辐射、操作方便、费用低等优点。四、ELUS不足：虽然ELUS是直肠癌术前分期较好的方法，仍有许多不足之处， ELUS难以区分炎性浸润与肿瘤浸润，是超声误诊的主要原因之一；对淋巴结转 良恶性鉴别有一定困难；肠腔明显狭窄情况下，探头无法

10、插入，上述因素影响了 ELUS分期准确性。清代 红顶商人”胡雪岩说： 做生意顶要紧的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外国，就能做外国的生意。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的机遇和成功，都在充满阳光，充满希望的大道之上！我们走过了黑夜，就迎来了黎明；走过了荆棘，就迎来了花丛；走过了坎坷，就走出了泥泞；走过了失败，就走向了成功！一个人只要心存希望，坚强坚韧，坚持不懈，勇往直前地去追寻，去探索，去拼搏，他总有一天会成功。正如郑板桥所具有的人格和精神：咬定青山不放松，立根原在破岩