医院感染防控工作各种流程资料

1、医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会院感科院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理医疗器械不良事件管理 一次性无菌医疗用品管理消 毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理执行措施结构反馈持续改进依据医院 感染管理 相关政策、 制度、质量 标准消毒隔离无菌手术切口 医院感染漏报率 医院感染发生率工作计划质量监督考核评估分 管 副 院 长职业防护 突发公共卫生事件医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程医院感染知识培训流程医院感染散发病例监测流程信息系统预警医院感染病 临床

2、医生院感管理专职人员前瞻性监测专职人员常规巡视各病 区，监测住院病例的情况医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准30% 合格合格定期汇总，计算 抗菌药物使用率 等各项指标，完 善相关报表药剂科及院领导医务人员手卫生监测流程多重耐药菌监测、报告、处置流程AK外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程注、1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数

3、量、接收人）门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分新生儿医院感染监测流程无菌手术切口感染监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程1. 评估 （1）为何种特殊感染2）感染部位、程度手术室采取标准预防措施特殊感染手术的应急流程1. 手术科室应于术前 1天或术前提前通知手术室做准备2. 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称3）手术方式、预计手术历时4）术中所需手术用物和器械5）所需护士人数2. 用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌1. 安排在专用手术间实施手术2. 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3. 病人入室前巡回和器械护士将所有手术

4、所需用物全部 放入该手术间4. 巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5. 接触病人血液和体液时需戴双层手套1. 术后器械密闭并注明统一给承包商洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车用0.1% 的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封 口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感 染种类后暂放储存间，给承包商处理。5. 手术间地面和墙壁用 0.1% 的含氯消毒剂擦拭， 再用清水擦拭。6. 手术间净化 3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术， 艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡

5、萄球 菌感染等患者的手术。空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题 引起医院感染时，才做空气培养。暴露时间规定：类环境 30 分钟类环境 15 分钟 类环境 5 分钟物体表面污染监测流程血液透析用水和透析液染菌量监测流程用两支无菌试管分别采取透析用水（在水路进入血液透析机的位 置收集标本）和透析液（透析器出口处或透析液进入透析器的位 置收集标本）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取 1ml 待检样品，接种于灭 菌平皿内，每一样品接种 2个平皿平皿内加入 45 普通营养琼脂 1518ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后， 置36 1 恒温箱培养 48h。结果判定：

6、透析用水和透析液细菌菌落总数 200cfu/ ml 并不得检出致病微生物使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0 106cfu/片）分别放入一小纸袋 内，置于标准测试包内。标准测试包置于压 力蒸汽灭菌器排气 口上方。并设阳性 对照和阴性对照。将菌片置于 56 1 培养箱培养 7天后观察 结果。结果判定：阳性对照培养阳性， 阴性对照培养阴性， 试验组培养 阴性，判定为灭菌合格。阳性对照培养阳性， 阴性对照培养阴性， 试验组培养 阳性，判定为灭菌不合格。内镜消毒效果监测流程注：采样时必须注意无菌

7、操作及手卫生分类浸泡清洗医疗器械分类、清洗质控流程操作者：穿防护衣，戴手套、面罩 评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般 污染、确诊的感染性疾病） 点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记 分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、 小器械 评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、 燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序 选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、 锈剂 使用清洁剂方法： 选择准确的浓度、 水温、PH 值和更换 频率 浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔 内注满清洗剂 评价：浸泡全过程符合质

8、量要求， 期要求器械清洁质量达到预操作者准备：穿防护衣，戴手套、 选择正确的辅助工具：超声清洗、 人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作 器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂 去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介 评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求必要时戴面罩高压水枪漂洗干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹 粗洗：打开器械关节及轴部， 用常水在流动水中冲洗 2-5 分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求 干燥方法：

9、干燥柜、热风及自然干燥 评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查呼吸机及附件清洗与消毒流程外表面外置气路每位患者使用结束后的呼吸机其 它 特 殊 部 件75%酒精擦拭 :： 1、外表面有明显污物时 2、病房内有耐药菌暴发流行时 3、每一位患者呼吸机使用结束 后终末消毒 （由经过培训的专人 负责清洗、消毒）保持清洁，湿润纱布每天擦拭每周更换 1-2 次，必要 时随时更换空气过滤网常水 清洗干燥后放回原处定期更换空气过滤器由消毒供应中心集中 清洗、消毒穿戴好必要的防护用品常水冲洗吸机维护人员定期保消毒液浸泡消毒更换无菌手套取软化水冲洗干燥后备组装、调试、储存备用医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物内部运送流程科室医疗废物产生地操作人员进行分类处理分别置入专用黄色塑料袋或防穿刺容器内贴上医疗废物收集标签上午： 6： 307： 00 下午： 5：005：30） 经污物通道到达医疗废物暂存地与医疗废物暂存地管理人员交接登记双签名暂存地管理人员与集中处置单位收集人员交接索要联单临床异常诊断信息快速反应流程（传染病）临床科室影像科室检验科室其他科室报告感染管理科 现场调查核实必要时组织专家会诊排除疑似或确认病例报告领导网络或电话报告现场消毒隔离及防控感染性疾病病人就诊流程来院病人及陪同人员预检分