医疗保险智能审核监控系统用户手册范本

1、云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册N南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 42. 概述 52.1 反馈试用期阶段系统流程 52.2 扣款确认阶段系统流程 73. 系统安装 84. 功能详述 114.1 系统登录 114.2 系统管理 124.2.1 修改个人信息 124.2.2 查看系统通知及下载通知附件 124.3 单据审核 134.3.1 单据初审 检索区说明 . 操作区 . 主单信息区 . 审核结果区域 . . 就诊信息区域 . . 费用明细区 . 查

2、看药品说明书 . 明细统计 . 审核区 254.3.2. 单据复审 2 查看医院反馈信息 2 复审完成扣款单据送终审 304.3.4. 单据终审 304.3.5. 公示授权 324.3.6. 批量扣款任务计划 344.3.7. 单据综合查询 364.3.8. 审核结果汇总表 385. 终审统计 395.1. 终审结果汇总分析表 395.2. 月度终审汇总表 405.3. 终审分类汇总表 416、审核规则介绍 426.1 规则分类 426.2 规则列表及规则说明 437. 帮助 457.1. 帮助 457.2. 关于 451.

3、目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。 我 们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用， 使您在 阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发 展，医疗保障收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下， 各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现， 严重影响了医疗保 险服务和基金监管工作。此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分 布广泛、医保结算的实时性、 医保经办人员相对不足等因素也严重影 响着医保管理工作。因此， 采取计算机信息化

4、管理，已成为医保基金 监管必不可少的工作手段。医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、 规则、临 床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动 计算机审核的智能系统。 本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行 模式，在确保医保业务系统安全性的前提下， 对每一条医保报销单据 进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全 覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时根据 各地医保政策的不同 ,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各 地医保单位的个性化要求。2.1 反馈试用期阶段系统流程系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结

5、果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2 扣款确认阶段系统流程对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点 医疗机构双方确认的规则， 可执行批量自动扣款任务。 提高系统自动 化程度，减轻审核人员工作量。目前确定的 29 条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其 结果类型分为 ABC 三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈 无意见时，最早实现自动扣款；B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容， 待逐步完善规则后提升为 A 类，最终实现系统自动扣款；C 类为监控单据， 其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；以上三类审核

6、规则， 在日后的审核过程中， 都可以根据新的政策 文件或者审核规定，进行实时维护。对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第 6 章“ 6. 审核规则介绍”。3. 系统安装1. 打开浏览器，输入网址 39/点击“Clicknow to install ”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。注意事项： 请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南 省医疗保险智能审核监控系统服务器” （ IP 地址：39 ）， 如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器 IP 地址的 网络访问设置。2. 点击“运行”3. 点击“立即安装”4.

7、点击“关闭”后进入安装系统页面， 如果没有自动进入安装系统 页 面，请按 F5 刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统 客户端。5. 点击“安装”按钮6. 安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功能详述4.1 系统登录审核系统客户端安装成功后， 会在“开始”菜单、 “桌面”上建 立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号” “密码” 点 击“登录” 即可进入系统（如下图）。本系统使用实名制账号，请 妥善保存好自己的账号和密码。4.2 系统管理4.2.1 修改个人信息功能：修改个人信息。本系统实行实名制，用户只能修改个人密 码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密

8、码 ）、联系 电话及电子邮箱信息， 但登录名及姓名是由管理员统一分配的， 用户 没有修改权限。请个妥善保管好自己的用户名、密码。如下图所示 ：4.2.2 查看系统通知及下载通知附件功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：4.3 单据审核4.3.1 单据初审用户范围：初审员功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条 件，对系统自动审核结果进行查询和处理。初审界面如下图所示：该窗体主要分为 7 个操作区域， 分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进

9、行详细介绍。 检索区说明1. 参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。2. 就医方式：选择特定就医方式的单据。3. 规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、 查看，人工审核。4.状态：（1 ）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上 人工初步审核 后 ，判定为 “违规的单据”。（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据5. 范围：（1 ）违规单据：使用 系统自动审核 时按预先设定的审核规则类型判 定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在 系统中被称作 违规单据 。（2 ）可疑单据：使用 系统自动审核 时按预先设定的

10、审核规则类型判 定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需 要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。6. 结算日期：选择给定日期范围内的单据。7. 单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号， 需要用户在结果中进一步识别。 在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。8. 机构编号： 查找特定机构的单据， 此处需要完整的机构编码或点击 按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入 机构名称进行查询（如下图所示）。9. 个人编号： 查找给定的个人编码的参保人的单据， 此处需要完整的 个人编码。

11、10. 检索：用户根据设定的检索条件筛选出想要查看的单据信息11. 检索区后来新增检索条件： 初审处理状态、 扣款状态、 统筹区域、 人员类别等，操作人员点击右侧的箭头可以显示所有的检索条件。. 操作区1 、全部完成：选中主单信息区域所有单据，设置为全部完成单据。2、全部正常：初审违规单据检索出来。系统检查无疑情况下可以选 择全部正常。（如果单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。3 、送复审 ：对审核完成记录进行送复审操作， 只有违规记录才可以 送复审。选中初审完成记录进行送复审操作 （可批量选择送审操作） 审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。 送复审

12、的单据在对相关医院进行公示授权后， 该医院可查看本医院的 违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。4、导出 ：点击主单信息上方的 “导出”按钮可将“单据审核记录表” 导出为 XLS 文件。5. 审核日志：记录审核操作人信息和操作信息 （如：还款操作和金额）. 主单信息区当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本 单据的审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显 示本单据的就诊信息和费用明细信息。点击某个列标题可以对该列进行升序或降序排列。点击某个列标题并按住鼠标左键拖动，可任意调整列的排序顺序。鼠标左键点击单元格，可复制该单元格的内容（如单据号、机构编号

13、、个人编号、参保人姓名等）。复制后点击鼠标右键可进行粘贴。1.初审结果列 ：（ 1 ）违规：指系统自动审核基础上人工判定为违规的单据。（2）正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常的单据。（3）空白表示此单据系统自动审核后，还没有进行人工审核。2.单据状态列 ：（ 1 ）初审完成：指系统自动审核基础上人工判定为 违规或正常的单据。（ 2 ）待审核：指系统自动审核后还没有进行人 工审核。（ 3）复审中 : 指系统自动审核基础上人工判定为违规，并 且已经提交送复审的单据（ 对于违规的单据必须提交送复审 ）。. 审核结果区域系统审核： 审核系统自动审核的结果列表， 如果违反的规则包含

14、有多项明细，则会自动列出，点击项下的序号可以定位具体明细，点 击此信息则将界面下部切换至“费用明细”，并将与此违规信息匹配 的明细项置于列表顶部并标红， 如果用户需要查看更详细的信息， 只 要点击已经标红的明细行。人工审核：显示人工审核的结果列表，同时也可以定位具体明细. 就诊信息区域显示当前选中主单的详细就诊信息、 诊断信息和医疗机构说明信息，并且在此区域进行单据的“完成”、选择“责任单位”等操作。. 费用明细区如上图所示，费用明细区域列出了该笔报销单据总的每一条费用明细，包括费用发生的日期、 科室、医生、收费项目名称、 用法、数量、 费用、扣款金额、药品包装等信

15、息。并可通过“分类”下拉列表、输 入编码或名称快速查找到单据内相关的费用明细。费用明细有三种状态，分别为： 明细前没有任何图标为正常记录； 图标表示该条记录为自动审核违规明细记录，尚未进行人工处理 图标表示该条记录已经进行人工扣款点击某明细记录会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面， 左边为违反规则名称，中间为扣除详细信息，右边为扣除功能操作区。1、全部扣除：将当前选择的多条明细批量进行扣除全部2、全部取消：将当前选择的多条明细批量取消扣款。3、扣除全部：自动扣除当前明细的全部金额和数量。4、扣除多收：自动扣除多收的金额。5、保存：保存手动输入的信息，其它操作都会自动保存。6、取消：对扣除记录进

16、行取消操作，对于人工抽审记录恢复到正常记录；对于自动审核违反规则记录恢复到自动审核的状态。7、复制理由：复制当前扣除原因。8、重置：将当前填写信息还原到上次保存结果前状态。9. 在费用明细区， 有些规则明细违规提示信息后会有一个小加号， 点击小加号可以查看违规相关信息，如：重复用药、药品超量等。. 查看药品说明书审核系统中集成了药品说明书， 可供医保中心在审核时对药品说 明书进行查看、参考。查看方法：在单据初审、复审、终审、单据综合查询菜单中， 选择单据后，在单据的“费用明细区”。找到需要查看的药品，双击 该药品的“医院端名称”可打开其药品说明书进行查看 （耗材及诊疗 项目无说明

17、书）。. 明细统计对使用选择的单据中的报销项目进行汇总统计. 审核区1 、审核结果 : 初审结果有两种状态正常和违规。对于正常和待查记录， 进行人工扣除时会自动将该记录标记为 “违规” 记录（只要对单据中任何一条明细进行过扣款操作，单据审核结果将 自动变为“违规”，扣款操作参考 ），审核状态修改为“初审 中”。初审核结果为“违规”时，必须至少具备有扣除或有“责任单 位”条件。2 、责任单位 :责任单位分别为参保人、医生和医院。如果终审完成， 则会对相应单位（人）记扣一分。3、初审意见：对审核进行解释说明。4、保存：对当前记录进行初审审核保存，初审结果

18、为违规时主记录 初审结果自动变成“违规”；主记录审核状态自动变成“初审中”状 态。5 、完成：标记初审完成，主记录审核状态为“初审完成”6、取消完成：对初审完成记录进行取消操作，审核状态变成“初审 中”。7、导出：点击单据审核区域的“导出”按钮可将“参保人就诊信息” 和“单据审核记录表”导出为 XLS 文件。8、查看审核区如果用户当前没有窗口没有显示“审核区”，请点击单据的“就诊信息”即可显示“审核区”（如下图）4.3.2. 单据复审用户范围：复审员功能：复审员使用此功能对初审结果进行复审， 只有违规单据和可疑单据才送到复审，正常单据不送到复审。单据在初审对违规单据扣款后， 将违规和可疑单据送

19、到复审， 并 公示给医院查看， 医院可对有疑问的审核结果进行申诉。 公示期结束 后，复审人员做复审操作，单据进行复审的操作与初审相同，可参照 初审章节。 查看医院反馈信息复审过程中， 复审人员可在检索区选“已申诉”， 筛选查看医院 申诉过的单据， 医院申诉过的单据如果有附件， 会在主单信息区显示 附件数量，双击鼠标左键可查看医院上传的附件。复审人员在明细区查看医院的申诉意见， 对医院申诉意见的处理有一下 三种：1. 医院申诉意见不充分，让医院补充说明。审核人员在重新反馈原因文本框里填写要求医院重新反馈的原 因，点“重新反馈”2. 如果医院申诉意见合理，审核人员可对该明细进行还款操

20、作， 点击“还款”，会弹出还款信息框。 填写“还款方式”、 “还款金额”、 “还款原因”、“保存还款后”就还款成功了。3. 如果审核人员认为医院的申诉不合理，也不需要医院再进行补充说明，而是直接扣款，可对这条申诉的单据不进行任何操作，做为需要扣款的单据在下一步送入终审 复审完成扣款单据送终审复审完成确定要扣款的单据，选中单据前的选择框，点击“送终 审”，将单据送到终审中。4.3.4. 单据终审用户范围：终审员功能：终审员使用此功能对复审记录进行终审操作， 审核状态标 记为“终审完成”。审核结果可以为正常记录也可以为违规记录对复审记录进行终审操作。 其布局、扣除操作和初审、 复审一

21、样， 此处省略介绍。1、检索：单据终审检索出的记录全部为复审违规记录，默认审核状 态为“终审中”，终审结果为空2、保存：对审核结果、责任单位和复审意见进行保存。审核结果为 正常时，不能有违反规则的责任单位；审核结果为违规时，如果没有 人工扣除则必须选择违反规则的责任单位。3、完成：对当前选中的终审中记录标记完成操作，审核状态标记为“终审完成”。审核结果可以为正常记录也可以为违规记录。4、批量终审：对终审中记录进行批量选择操作，审核状态变成“终 审完成”5、退回复审：对审核状态为“终审中”记录进行退回复审操作，已 终审记录不能操作。6、导出：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”

22、导出为 XLS 文件。7、全部完成：对当前选中的所有单据进行批量终审完成。8、审核日志：系统自动记录所有操作的日志。4.3.5. 公示授权用户范围：审核员功能：1. 可以新增、取消指定月份对指定医院的公示授权具体操作：新增授权1）首先选择需要授权的时间（按月为单位授权）2）点击“新增授权”，查询并选择授权的医疗机构4.3.6. 批量扣款任务计划用户范围：审核员功能：对于经过反复验证审核结果正确无误、 并且由医保中心和 医疗机构双方确认的规则， 可使用批量扣款任务计划将系统自动审核 的某个规则的单据按月加入扣款任务自动进行批量扣款操作。首页系统管理单振审核 终审统计 扣分工总 亲助公示反馈附件

23、审核意见卡管理 单据扯星扣款 单据扯星还款 施扣款任务计赫 单据绿合萱词 审核结果汇总表 单据审核总找待初审：1037972公示授权待初审:657ie： |M績3巨可-1厂211曲m锂感工23aw m至卿恐422HM2 m 据52I1M2 m 腔621112 1)X1 能男1211应眾価82I1M2 曲4 涸9211比腑龊H2I忧第1?册鯛砌沛艮徜瞅狮具体操作：1. 选择需要进行扣款的月份。2. 选择需要进行扣款的规则。3. 点击“加入计划”。4. 对于不需要的扣款计划，可点击“删除计划”。4.3.7. 单据综合查询用户范围：审核员功能：对审核结果进行查询操作。其布局和初审、复审和终审类 似，

24、操作可参照前面章节的描述。 不同之处在于：可对不同审核阶段 的单据进行查询如下图中“审核结果”可筛选：自动审核违规、人工 审核违规、初审违规、复审违规、终审违规；并可按费用范围、药品 / 项目、科室、医生、诊断等查询条件进行查询。1、操作：选择组合条件，进行检索操作。2 、导出：可以导出所查询记录为 XLS 文件3、数据展现方式：表格形式4.3.8. 审核结果汇总表 用户范围：审核员功能：分月、分规则统计定点机构审核结果。如下图所示：1、根据定点机构名称、统计年月（为就诊年月）进行检索操作。2、“按月统计”选项，将分月统计。3、通过“机构编号 / 名称”可以快速筛选。4、“分规则统计”时，显示

25、相应机构的不同规则审核结果细项。4、数据展现方式：表格形式5. 终审统计用户范围：审核员5.1. 终审结果汇总分析表用户范围：审核员功能：根据不同检索条件，汇总指定时间段内的审核结果。如下 图所示：1、查询：据起始年月份，终止年月份，规则，定点机构，机构类型， 机构等级检索。2、查询：“某一月或多个月”内，多维分析统计，并显示数据汇总 分析结果。3、数据展现方式：折线图5.2. 月度终审汇总表 用户范围：审核员功能：按月对定点机构的终审结果进行汇总。如下图所示：1、检索：按统计年月份，机构代码，机构名称，上月金额，上月扣 除，上月扣除占比，本月金额，本月扣除金额，本月扣除占比检索。2、查询：“

26、规定月份”内，终审分析结果。3、数据展现方式：表格形式5.3. 终审分类汇总表用户范围：审核员功能：从不同视角对终审结果进行汇总。如下图所示：1 、检索：统计视角包括定点机构、参保人、药品项目、规则、医生、科室。2、查询：选择统计年月，可以进行分月统计或全部时间段统计。3、数据展现方式：表格形式 6、审核规则介绍 6.1 规则分类目前确定的 29 条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其 结果类型分为 ABC 三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为 A 类，最终

27、实现系统自动扣款；C 类为监控单据， 其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内 容，以及一些临床等参考规则；以上三类审核规则， 在日后的审核过程中， 都可以根据新的政策 文件或者审核规定，进行实时维护。6.2 规则列表及规则说明规则名称规则说明（A 类 ）非基本医疗保险 目录基本医疗不予支付的药品、耗材及诊疗项目（A 类 ）限定价格根据云南省非营利性医疗服务价格中最高限价进行价格审核（A 类 ）限儿童对仅限儿童使用的药品和项目进行审核（A 类 ）限就医方式限住院的药品或项目，门诊时不予支付；限门诊的药品或项目，住院时不 予支付（A 类 ）限性别对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用进行审核（

28、A 类 ）限医院级别类型审核只能用于限定的医院级别和专科医院使用的药品或项目（A 类 ）中药饮片审核对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用进行审核（A 类 ）重复收费同次诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目（A 类 ）药品超量根据慢特病药品目录及药品说明书的最大使用剂量， 云南省慢性病用药规 定开药量为 30 天，特殊病用药规定开药量为 15 天。根据药品说明书的 药品最大使用剂量，公务员最大开药量为 30 天，医疗照顾人员最大开药 量为 15 天。（B 类 ）限频次审核诊疗项目在一定时间内的使用次数是否合规（B 类 ）药品种类异常 （西）门急诊的单张处方药品种类，西药 5 个以上，审核为药品种类异常（B 类 ）药品种类异常（中）门急诊的单张处方药品种类，中成药 5 个以上，审核为药品种类异常（B 类 ）药品种类异常 （总）门急诊的单张处方药品种类，总计 10 个以上，审核为药品种类异常（B 类 ）限定总额根据云南省非营利性医疗服务价