输血知情同意书

1、精品文档重庆国宾妇产医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别I年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血目的 输血史：有口 无口 妊娠史： 1输血前检查：血型： U/L 抗-HCV:阳性口 阴性口 HIV :阳性口 阴性口HBsAg:阳性口 阴性口 HBsAb :阳性口 阴性口 HBeAg :阳性口 阴性口 HBeAb :阳性口 阴性口 HBcAb阳性口 阴性口梅毒抗体：阳性口 阴性口2拟实施的输血方案：口输异体血口输自体血 口输异

2、体+自体血 口其它3、输血种类：悬浮红细胞毫升普通冰冻血浆毫升 冷沉淀:单位5欢迎下载单米血小板治疗量浓缩红细胞毫升洗涤红细胞毫升新鲜冰冻血浆毫升全血毫升其他： 治疗潜在风险和对策：我院为患者提供的血液/血液制品虽经过重庆市中心血站按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水 平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病； 同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血/血液制品治疗可

3、能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的 治疗方案根据不同病人的情况有所不同。我理解此治疗可能发生的风险：过敏反应，严重时可引起休克；发热反应；感染肝炎（乙肝、 丙肝等）；艾滋病、梅毒；疟疾；巨细胞病毒或EB病毒感染；2. 其他输血不良反应（如输血相关性急性肺损伤）及潜在血源感染；3、其他：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血 /血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员 已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

4、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况时接受贵院的必要处置。我 （“同意”或“不同意”）在手术或分娩过程中发生危及生命的大出血的情况医师可以根据需要调整输血方案及增加输血量，并承担相 应的输血费用。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医

5、生签名 签名日期年月日附件:重庆国宾妇产医院临床输血申请单一、临床输血方案（由临床医生填写）预定输血日期：年 月 日 时 输血需求状态：常态；紧急；大量；待定。预定输血成分及用量（预订项目，请在打V;未使用的栏目请用斜线划掉）常用成分输血用量其他成分输血用量1悬浮红细胞单位42普通冰冻血浆毫升53冷沉淀单位6备注悬浮红细胞1个单位-200毫升；冷沉淀1个单位-25毫升；普通冰冻血浆最小包装为 100毫升 单米血小板1个治疗量250300毫升按规定是否需报医务主管部门 /授权人批准：1.无需报批口 2.应报未报口 3.已报批准口 已报经批准时间：年 月 日 时 分 批准人姓名：二、受血者基本情况

6、（由临床医生填写）受血者姓名：性别： 年龄： 科别： 床号：住院病历号：临床诊断：输血目的：输血史：1.有口 2.无口。 过敏史1.有口 2.无口 生育史：孕产受血者户籍属地：1.本市口 2.外埠口受血者输血前检测下列项目：血型（ABO : Rh（ D） ;血红蛋白：g/L;血小.板计数：ALT：U/L; HbsAg:; HbeAg：; HbeAb:HbcAb:Anti-HCV:; Anti-HIV1/2 :;梅毒：。注明：口 1.因紧急输血，必须先抽本底血样，以上九项检测结果，待检测报告发出后及时到检 验科（血库）补填。 2.受血者输血前的以上九项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

7、申请（经治）医师签名：上级医师审核签名：申请时间：年 月 日 时 分年 月 日 时 分备注：急救用血可由主治医师审批签字三、受血者血样采集及送达交接等相关情况（由临床护士及检验师填写）1. 受血者血样已经与患者（或家属）当面核对后采集血液标本。血液标本标签号：采集血样执行人签名：采集时间：年 月 日 时 分2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单及交叉和 血单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，办理交接手续。送交人签名：接交人签名：时间：年 月 日 时 分时间： 年 月 日 时 分3. 按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。填写人

8、签名：填写时间：年 月 日 时 分（备注：本申请单由院检验科负责按供血的原始记录，应当至少保存十年，但不归入病历之中。）重庆国宾妇产医院临床输血反应报告单科室报告人报告时间患者姓名性另U年龄住院号输血史有口无口孕产史用药史临床诊断患者血型供血者血型血袋编码号发血时间年月日时分输血操作者输血反应发生时间年 月曰时 分发生状态全麻术中口；手术清醒状态口一般状态（病房）口；抢救中口输血中口；输血后分钟输注成分已输血量剩余血量输血反应的症状、体征及临床处理发热口发绀口 呼吸困难口 荨麻疹口 黄疸口 腰背痛口酱油色尿口 寒战口咯大量血性泡沫样痰口颈静脉怒张口休克口 两肺布满湿性啰音口皮肤充血口伤口渗血不

9、止口其它：1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观口2. 米患者血及血袋中剩余血连同血袋送检 验科口3、 留取反应后第一次尿送检口4、 对症处理口以上由临床医师填写检验科检测结果1. 核对输血申请单、血袋2. 观察血袋剩余血的物理3. 取血袋剩余血直接涂片姜标签、交叉配血报告单：正确口 错误口里性状f或离心后检查，找污染细菌4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者 （新采集）5.其它诊断发热反应口过敏反应口急性溶血反应口。其他检验师：日期：备注：1、输血反应一旦发生由主管医师填写，即刻送检验科。2 、检验科分析汇总后每月报医务科，有医务科保存。重庆国宾妇产医院临床用血1600毫升以上审批（备案）表姓名性别年龄科室床号病案号申请日期年 月曰时预定输血日期年月日时临床诊断输血状态常态；紧急；特殊；术中。输血史有 口 无 既往输血 不良反应有口 无口妊娠史孕产预定血液成分和血量悬浮红细胞单位普通冰冻血浆毫升冷沉淀治疗量其他：受血者检测结果血型HbHet输血目的说明：申请医师签名科主任签名医务科审批意见：审批人签名日期检验科（血库）接收人：接受时间检验科（血库）需