高钙血症及高血钙危象

1、高钙血症及高血钙危象 正常血清钙：2.252.75 轻度高钙：2.753.0 中度升高：3.03.5 重度：3.5 3.5时出现一系列临床症状，称高血钙危象 钙离子生理作用 对细胞内外液容量、渗透压及酸碱平衡有一定作用，对神 经肌肉影响更为突出 ( na+)+(k+) 细胞应激性=a (ca2+)+(mg2+)+(h+) 神经肌肉兴奋性随钠钾离子浓度增加而增高， 随钙、镁、氢离子浓度增高而降低。 钙离子还是体内多种酶的必须离子，能激活或抑制多种酶系 统，保持细胞膜和线粒体通透性。 钙离子还参与凝血过程，为一凝血因子。 体内钙稳态的调节 激素：甲状旁腺激素（pth） 降钙素 1,25（oh）2

2、d 器官：骨骼 肠道（小肠） 肾脏 （肾小管） 病因及发病机制 病因：1、甲状旁腺功能亢进；2、恶性肿 瘤（乳腺癌骨转移、多发性骨髓瘤和其他 累及骨髓的血液系统恶性肿瘤、肉芽肿性 疾病结节病、结核、麻风、球孢子菌病、 组织保健菌病） 发病机制： 骨质再吸收增加； 肠钙吸收增加； 尿钙重吸收增加。 三种机制同时起作用的病因 1、原发性甲状旁腺功能亢进：原因甲状旁腺腺瘤、增 生或腺癌；机理pth分泌过多骨钙动员入血骨质吸 收和脱钙高钙，磷吸收减少低磷；尿钙排泄增加尿 路结石；肾损伤。 2、继发性甲状旁腺功能亢进：由于体内刺激甲状旁腺的 因素（低钙、低镁、高磷），甲状旁腺受刺激后增生，从 而分泌过多

3、pth，代偿性维持血钙在正常水平，一般不会 发生高钙。 3、三发性甲状旁腺功能亢进：在继发性甲状旁腺功能亢 进基础上，腺体过度增生，超出生理需要，而且腺体中的 一个或几个增生转为腺瘤，称之。本症一般有引起继发性 甲状旁腺功能亢进的原发病（vd缺乏性佝偻病、骨软化 症、严重肾功能不全、妊娠或哺乳妇女等） 骨质再吸收增加和尿钙重吸收增加的疾病 恶性肿瘤 1、产生甲状旁腺激素关联蛋白（pthrp） 的肿瘤肺癌、咽喉癌、口腔癌、食道癌、 肾癌、乳腺癌、卵巢癌、t细胞性白血病。 2、广泛骨转移瘤； 3、产生其他致高钙血症因子的肿瘤。 这些患者血中1,25（oh）2d降低，不能 促进小肠吸收钙。 骨吸收增

4、加和小肠吸收钙增加的疾病 1、维生素d中毒：停药后可恢复正常 2、肉芽肿性疾病：糖皮质激素治疗有效 肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病 乳碱综合征:大量和牛奶和服用碱性药物治 疗消化性溃疡，可伴高磷酸盐血症、代谢 性碱中毒、转移性钙化和肾损伤。 骨吸收钙增加的疾病 1、广泛性骨转移瘤 2、甲状腺机能亢进症 3、长期卧床 4、褐色细胞瘤 5、维生素a中毒 肾小管钙重吸收增加的疾病 1、使用噻嗪类利尿剂 2、家族性低尿钙高血钙综合征 3、肾上腺皮质机能减退症（爱迪生病多 见于20-50岁中青年，主要表现为衰弱无力， 体重减轻，色素沉着，血压偏低，常有低 血钠、低血氯、低血糖和高血钾、高血钙 等，

5、据肾上腺皮质机能试验可诊断） 高钙血症病因分类 pth依赖性 原发性甲状旁腺功能亢进 三发性甲状旁腺功能亢进 新生儿重症甲状旁腺功能亢进 锂相关性高钙血症 非pth依赖性 肿瘤相关性高钙血症：pthrp介导性、其他体液性综合体、 转移性溶骨性病变及骨髓瘤。 vd过多：vd摄入过多、维生素d3中毒、应用大剂量vd类 似物、肉芽肿性病变、w ill iam s综合征。 甲状腺功能亢进 肾上腺皮质功能不全 肾衰竭（急性和慢性） 长期制动 jansen 病 器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析、aids等 家族性低尿钙高血钙综合征 药物（维生素a、维甲酸、噻嗪类利尿剂、氨茶碱） 临床表现 1、胃肠道：厌食

6、、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、 便秘、吞咽困难；消化性溃疡，胰腺炎； 2、泌尿系统：口干、多饮多尿、夜尿增多，尿路结石， 肾功能不全； 3、骨骼系统：骨痛、骨骼畸形、骨折； 4、神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、 忧郁和精神疾病；严重者可步态不稳，语言、听觉、智力 及定向力障碍，甚至木僵、谵妄、昏迷； 5、心血管系统：高血压、心律失常； 6、肿瘤的相关表现。 高血钙危象 血钙急剧升高超过3.75mmol/l时，可出现 高血钙危象。常见于甲旁亢和恶性肿瘤患 者。 表现：极度疲乏、厌食、恶心呕吐、多尿、 脱水、高热、虚脱和意识障碍，常出现震 颤、精神障碍、嗜睡、昏迷或谵妄，心律 失

7、常、肾功能衰竭。 实验室检查 1、血清钙和离子钙测定：血清钙2.75mmol/l，离子钙 1.25mmol/l可诊断； 2、血清免疫活性甲状旁腺激素（ipth）和pth测定 3、血磷和尿磷测定 4、肾源性camp :鉴别甲旁亢和恶性肿瘤 5、pth关联性蛋白（pthrp） 6、尿钙排泄量测定 7、血清1,25（oh）2-d测定：甲旁亢升高，肿瘤降低； 8、血气分析：（1）hco3-：甲旁亢降低，肿瘤正常 （2）血氯/血磷比值：甲旁亢33； 恶性肿瘤正常 诊断 排除实验误差，止血带过紧 注意有无脱水及血浆蛋白浓度升高 血浆蛋白每升高10g/l，血清钙约增加 0.2mmol/l。与蛋白结合的钙无生

8、理活性。 有条件可测定血清离子钙。 原发性血小板增多时，大量异常活化的血 小板在体外释放钙，可引起假性高钙血症。 校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）x0.02 钙mmol/l，白蛋白g/l 病因诊断 90%以上由甲状旁腺功能亢进及恶性肿瘤 引起。 无症状或慢性病程可能为甲旁亢，临床表 现为重症、急性者多为恶性肿瘤。 高钙血症 测定pth水平 测定尿钙/尿肌肝 vd摄入 过多 测定pthrp和vd水平 vd、 pthrp 水平正 常 原发性 甲旁亢 骨髓瘤 vit.a中毒 甲亢 25（ oh）d 行casr基因检 测、详细回顾家 族史 1,25（ oh）2-d 可能是 fhh pth rp 结

9、节病、 肉芽肿性 疾病 恶性肿瘤可 能性大 升高 降低 0.030.02 阴性 高钙血症 诊断流程 无症状phpt患者手术指征 （符合其中任何一项即达到手术指征） 检验参数检验参数 测量值测量值 血钙 超过正常高限0.25mmol/l以上 肌酐清除率 60ml/min 骨密度（bmd） 任何部位t值 -2.5或是既往有脆性骨折病史 年龄 50岁 phpt患者的管理 pth症状性症状性无症状性无症状性 手术是符合上表中任何一项考虑 手术 保守治疗若不能手术给予保守治疗 血钙 西那卡塞 bmd 二磷酸盐 若未达到手术指征或是不 能手术则给予保守治疗 vd20ng/ml时给予vd 补充治疗 是是 其

10、他：水化、 限制钙摄入 是是 治疗 一、扩容、促进尿钙排泄 1、生理盐水：纠正脱水，增加尿钙排出，开始3-4l/d； 2、利尿：容量补足后利尿，可用速尿，禁用噻嗪类； 治疗二、应用抑制骨吸收药物 1、二磷酸盐：最有效，起效2-4天，达到最大效果 4-7天，缓慢静滴，不良反应为肾损伤及抑制矿化， 少数可引起下颌骨坏死。 药物药物给药途径给药途径用量用量降血钙疗效降血钙疗效 羟乙磷酸钠静滴7.5mg/kg.dx3天30%40% 帕米二磷酸钠静滴90mg，用1次90% 氯甲二磷酸盐皮下注射1500mg 用1次80% 静滴300mg/dx5天80% ibandronate静注6mg 用1次75% 应用抑制骨吸收药物 2、降钙素：直接抑制破骨细胞骨吸收，同时减 少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。 使用2-6小时内可使血钙平均降低0.5mmol/l，但 不能使大多数患者血钙水平降低至正常。 剂量：鲑降钙素2-8u/kg，每6小时1次，肌肉或 皮下注射，停药24小时血钙回升，不适于长期用