医学泌尿系统类课件：利尿药 (Diuretics)

1、 利尿药利尿药 (Diuretics) 第三篇第五章第三篇第五章 利尿药概述利尿药概述 n定义：定义：指作用于肾脏，能促进指作用于肾脏，能促进Na+、Cl- 等电解质等电解质 和水的排泄，使尿量增加的药物。和水的排泄，使尿量增加的药物。 n简介：简介： n早期利尿药：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差 n有机汞制剂：有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大 n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(50年代年代)和和髓利尿药髓利尿药(60年代年代) n留钾利尿药留钾利尿药 nA1腺苷受体阻断药腺苷受体阻断药(新近新近) 利尿药种类利尿药种类 高效高效

2、(袢利尿药袢利尿药) 中效中效 噻嗪类噻嗪类 类噻嗪类利尿药：类噻嗪类利尿药： 呋噻米呋噻米(速尿速尿) 布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸) 依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸) 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪氢氟噻嗪，苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素) 氯噻酮氯噻酮 、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿比山) 低效（保钾利尿药）低效（保钾利尿药） 碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 渗透性利尿药渗透性利尿药(脱水药脱水药)：甘露醇甘露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨

3、氯吡咪) 利尿药利尿药 作用的生理学基础作用的生理学基础 第一节第一节 85%NaHCO3 40%NaCl 60%H2O 35%NaCl 10%NaCl 25%NaCl Ca2+ PTH H2O+CO2 H2CO3 CA H+ + HCO3-HCO3- + H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶 抑制剂抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺) 近曲小管吸收机制近曲小管吸收机制 (顶质膜顶质膜)(基质膜基质膜) K+ 髓袢升支粗段吸收机制髓袢升支粗段吸收机制 K 再循环使管腔正 再循环使管腔正 电位，促使电位，促使Ca 2+、 Mg2+重吸收。高效重吸收。高效 利尿药引起低利尿药引起低Mg2+ 血

4、症血症(对血对血Ca 2+影响影响 不大，因远曲小管不大，因远曲小管 重吸收增加重吸收增加) K 再循环 再循环 管腔正电位管腔正电位10mv 远曲小管近端吸收机制远曲小管近端吸收机制 远曲小管远端和集合管吸收机制远曲小管远端和集合管吸收机制 醛固酮醛固酮 （保钠排钾）（保钠排钾） 管腔负电位管腔负电位 钠离子减少钠离子减少 远曲小管远曲小管 髓袢髓袢 升支升支 粗段粗段 近曲小管近曲小管 集合管集合管(皮质部皮质部) 集合管集合管(髓质部髓质部) Na/K Cl- Na/Cl HCO3-/H+/Na+ 渗透性利尿药渗透性利尿药 碳酸酐酶碳酸酐酶 抑制剂抑制剂 噻嗪类噻嗪类 利尿药利尿药 留钾

5、利尿药留钾利尿药 袢利袢利 尿药尿药 利尿药作用部位示意图利尿药作用部位示意图 常用利尿药常用利尿药 第二节第二节 （一）袢利尿药（一）袢利尿药 n代表药：代表药： n呋塞米（呋塞米（furosemide）（）（速尿，呋喃苯胺酸速尿，呋喃苯胺酸） n依他尼酸依他尼酸(etacrynic acid) n布美他尼布美他尼(bumetanide) n托拉塞米（托拉塞米（torsemide,呋塞米活性代谢产物）呋塞米活性代谢产物） 高效利尿药药理作用高效利尿药药理作用 n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争竞争Na+-K+- 2Cl-协同转运载体的协同转运载体

6、的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸重吸 收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。 n促进电解质排泄：促进电解质排泄：Na+、K + 、Cl-、Mg 2+、Ca 2+、 HCO-3 n抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 n促进肾脏前列腺素合成促进肾脏前列腺素合成 n扩张血管：扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血 流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺 淤血淤血(利尿作用出现之前利尿作用出现之前)。 体内过程体内过程 n口服口服30

7、分钟，静注分钟，静注5分钟起效，维持分钟起效，维持 68h。 n原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。 n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。 高效利尿药的临床应用高效利尿药的临床应用 n急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇高效利尿药甘露醇 n其它严重水肿：其它严重水肿：心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿 n急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰冲洗肾小管，但不延缓肾衰 进程。进程。 n高钙血症：高钙血症：高效利尿药生理盐水。高效利尿药生理盐水。 n加速毒物排泄：加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。长效巴比妥类等，配合输液。 高

8、效利尿药不良反应高效利尿药不良反应 n水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低低血容量、低血钾、低血钠、低 血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。 n耳毒性：耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退， 暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。 n高尿酸血症：高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分近曲小管再吸收增多和与利尿药分 泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。 n其它：其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。 药物相互作

9、用药物相互作用 n竞争近曲小管有机酸分泌途径：竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、头孢菌素类、 吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加 毒性，降低利尿）。毒性，降低利尿）。 n耳毒性增强：耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌氨基苷类及第一、二代头孢菌 素类。素类。 n低血钾：低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K ） ） n竞争血浆蛋白：竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。华法林、氯贝丁酯。 常用强效利尿药作用比较常用强效利尿药作用比较 特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼 利尿强度利尿强度10.740 扩管作

10、用扩管作用明显明显明显明显不明显不明显 耳毒性耳毒性中中高高低低 糖耐量影响糖耐量影响较大较大较小较小较小较小 （二）噻嗪类及类噻嗪类（二）噻嗪类及类噻嗪类 常用药：常用药： n噻嗪类噻嗪类: n氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide) n氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) n氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) n苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) n环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide) n类噻嗪类（含磺胺结构）类噻嗪类（含磺胺结构）: n氯酞酮氯酞酮(chlortalidone) n吲达帕胺吲达帕胺(i

11、ndapamide) n美托拉宗美托拉宗(metolazone) n奎乙宗奎乙宗(quinithazone) 噻嗪类利尿药药理作用噻嗪类利尿药药理作用 n利利尿作用：尿作用：竞争竞争Cl-结合部位，抑制远曲小结合部位，抑制远曲小 管近端管近端Na+-Cl-转运载体，减少转运载体，减少Na+、Cl-重吸重吸 收而利尿。收而利尿。 n抗利尿作用：抗利尿作用： n降压作用：降压作用： PDE 噻嗪类噻嗪类 cAMP5-AMP 远曲小管水通透性远曲小管水通透性 NaCl排出排出血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水 加压素加压素 利尿药降压作用的临床应用利尿药降压作用的临床应用 n1948年

12、开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注； n1957年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；年氯塞嗪问世，开始应用于高血压； n氢氯塞嗪良好应用氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药多年，一致认为利尿药 （或合并（或合并 受体阻断药受体阻断药）作为降压首选；）作为降压首选； n近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚 有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压 的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。 临床应用临床应用 n水肿水肿 n原发性高血压原发性高血压 n尿崩

13、症尿崩症 n高尿钙性肾结石高尿钙性肾结石 噻嗪类利尿药不良反应噻嗪类利尿药不良反应 n电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血钾、低血镁、低氯碱血症。 n高尿酸血症：高尿酸血症：（痛风者慎用）（痛风者慎用） n代谢变化：代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血脂。 n过敏反应：过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。与磺胺药有交叉过敏反应。 （三）保钾利尿药（三）保钾利尿药 代表药：代表药： 螺内酯螺内酯(spironolactone) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利（阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪） 保钾利尿药药理作

14、用保钾利尿药药理作用 n作用于远曲小管后部和集合管作用于远曲小管后部和集合管 n保钾排钠：保钾排钠： n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+- K+交换交换。 n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+ 再吸收再吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌 。 保钾利尿药临床应用保钾利尿药临床应用 n水肿：水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排与低钾有关的（肝性水肿、排 钾利尿药）钾利尿药） n慢性心衰慢性心衰：螺内酯螺内酯 （四）碳酸酐酶抑制药（四）碳酸酐酶抑制药 代表药：代表药： 乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫 醋唑磺胺醋唑磺胺(diamo

15、x) 乙酰唑胺乙酰唑胺 n临床应用临床应用 n青光眼青光眼 n急性高山病急性高山病 n其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等 n不良反应：不良反应：(磺胺类似物磺胺类似物) n过敏反应过敏反应 n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等 （五）渗透性利尿药（五）渗透性利尿药 常用药：常用药： 20%甘露醇（甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖（葡萄糖（glucose） 渗透生利尿药特点渗透生利尿药特点 n静注后不易透过毛细血管进入组织；静注后不易透过毛细血管进入组织； n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；

16、 n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收； n在体内不被代谢。在体内不被代谢。 甘露醇药理作用甘露醇药理作用 n脱水作用：脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。提高血浆渗透压，组织脱水。 n利尿作用：利尿作用： n增加血容量和肾小球滤过率增加血容量和肾小球滤过率 n减少减少NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收，降低髓质渗透压，水 再吸收再吸收 n扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓 质渗透压。质渗透压。 甘露醇临床应用甘露醇临床应用 n脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 n急性肾功衰（尤其是预防）急性肾功衰（尤其是预防） 小结小结 n利尿药的分类，作用部位，利尿药的分类，作用部位， 机制机制 n各类利尿药的临床应用