骨科实习课件：常见骨肿瘤

1、Case based learning 常见骨肿瘤 Case based learningCase based learning Case based learningCase based learning Case based learningCase based learning Terry Fox Run Case based learningCase based learning Case 1 l患者女性，患者女性，3535岁岁 l主诉：主诉：“左大腿下端疼痛左大腿下端疼痛3 3月月” Case based learningCase based learning 病史 3 3月前无明显

2、诱因出现左大腿下端疼痛，为月前无明显诱因出现左大腿下端疼痛，为 隐痛，活动时加重，伴有夜间痛，口服芬隐痛，活动时加重，伴有夜间痛，口服芬 必得后能部分缓解。必得后能部分缓解。 3 3月来疼痛逐渐加重。月来疼痛逐渐加重。 发病来无发热，饮食、睡眠可，大小便正发病来无发热，饮食、睡眠可，大小便正 常，体重无明显变化。常，体重无明显变化。 Case based learningCase based learning 体格检查 lT36.5, R19T36.5, R19次次/ /分分, P78, P78次次/ /分分, BP120/75mmHg, BP120/75mmHg。 l一般状况好，神志清楚，心

3、肺腹部查体未见异常。一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。 l 骨科情况：骨科情况： l步态正常。步态正常。 l左大腿下端无明显肿胀，无静脉怒张。左大腿下端无明显肿胀，无静脉怒张。 l局部皮温稍高，左大腿下端内侧轻度压痛，未及包块。左膝无肿局部皮温稍高，左大腿下端内侧轻度压痛，未及包块。左膝无肿 胀，浮髌试验胀，浮髌试验( () )，内外翻应力试验，内外翻应力试验( () )，前后抽屉试验，前后抽屉试验( () )。 l左膝活动度正常，活动范围左膝活动度正常，活动范围0 0( (伸伸)135)135( (屈屈) )。 l髌上髌上10cm10cm周径左侧周径左侧40cm40cm、右侧、右侧

4、40cm40cm，双下肢等长。，双下肢等长。 l双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。 Case based learningCase based learning X线 请描述X线所见 Case based learningCase based learning MRI 请描述MRI所见 Case based learningCase based learning 实验室检查 lWBC 6.5WBC 6.510109 9/L/L lHbHb 12.8g/L 12.8g/L lALP 28u/L(40-150U/LALP 28u/L(40-150U/L ) )

5、 Case based learningCase based learning 其它检查 胸片/胸部CT 骨扫描 Case based learningCase based learning 初步诊断 左股骨远端骨巨细胞瘤（左股骨远端骨巨细胞瘤（Giant cell Giant cell tumor of the distal femur, lefttumor of the distal femur, left） Case based learningCase based learning 诊断依据 l患者35岁（好发年龄2040岁） l部位股骨远端（好发部位为长骨骨端，股骨远 端、胫骨近端、

6、桡骨远端 ） 影像学表现：内侧偏心溶骨性破坏，边界清楚， 骨皮质膨胀变薄，未破入关节，未见骨膜反应， 无软组织包块 Case based learningCase based learning 骨巨细胞瘤 Case based learningCase based learning Case based learningCase based learning 鉴别诊断 鉴别诊断：鉴别诊断： 骨囊肿（骨囊肿（Bone cystBone cyst） 动脉瘤样骨囊肿（动脉瘤样骨囊肿（AneurysmalAneurysmal bone cyst bone cyst） 骨纤维异样增殖症（骨纤维异样增殖症

7、（OsteofibrousOsteofibrous dyplasiadyplasia） 骨肉瘤（骨肉瘤（OsteosarcomaOsteosarcoma） Case based learningCase based learning 骨囊肿骨囊肿 好发年龄：儿童及青少年 好发部位：四肢长管状骨，干骺端 临床特点：无明显症状，病理性骨折可为最早 症状和体征，或经X线摄片发现病变 X线示： 长骨干骺端椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限， 与正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄 有些因囊壁上行成骨嵴，可见多房性影像 骨折可致游离骨片落入囊内，形成“落叶征” Case based learning 骨

8、囊肿骨囊肿 Case based learning 骨囊肿骨囊肿 Case based learning 骨囊肿骨囊肿 Case based learningCase based learning 动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 好发年龄：多发生于青少年（400U/L术后复发率是LDH正常者1.5倍 ALP400U/L术后复发率是ALP正常者2倍 Case based learningCase based learning 初步诊断初步诊断 右股骨远端骨肉瘤右股骨远端骨肉瘤 Case based learningCase based learning 诊断依据 最常见的原发恶性骨肿瘤 年龄13岁

9、（好发年龄：1020岁） 病变部位：股骨远端（好发部位：四肢长 骨干骺端，尤其股骨远端、胫骨近端和肱 骨近端） X线溶骨性骨破坏、Codman三角 实验室检查： ALP增加 Case based learningCase based learning 鉴别诊断 EwingEwing肉瘤肉瘤 骨母细胞瘤骨母细胞瘤 软骨肉瘤软骨肉瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤 骨髓炎骨髓炎 疲劳骨折疲劳骨折 Case based learningCase based learning EwingEwing肉瘤肉瘤 好发年龄：1020岁，30岁以上很少见 好发部位：长骨

10、的骨干和干骺端，骨盆和 肋骨也是好发部位 实验室检查常发现发热、贫血、白细胞增 多和血沉增快 X线特点：长骨或扁骨骨干上边界不清的骨 化灶，“洋葱皮样”骨膜反应 治疗上对放化疗敏感 Case based learningCase based learning EwingEwing肉瘤肉瘤 Case based learningCase based learning 骨母细胞瘤 好发年龄：1030岁 好发部位：长骨的骨干、椎体附件和手足 骨 实验室检查常发现发热、贫血、白细胞增 多和血沉增快 X线特点：溶骨性破坏、皮质膨胀变薄，可 见不规则骨化或钙化，无骨膜反应 Case based learn

11、ingCase based learning 骨母细胞瘤 Case based learningCase based learning 软骨肉瘤 好发年龄：50岁，4070岁 好发部位：骨盆（髂骨最常见），股骨近 端、肱骨近端、股骨远端和肋骨 X线特点：长骨干骺端或骨干梭型膨胀，骨 皮质增厚；散在的矿化区；软组织包块 Case based learningCase based learning 女性，女性，5252岁，左胫骨软骨肉瘤岁，左胫骨软骨肉瘤 Case based learningCase based learning Case based learningCase based lea

12、rning 软骨肉瘤 Case based learning 软骨肉瘤 Case based learning 软骨肉瘤 Case based learning 脂肪肉瘤 Case based learningCase based learning 纤维肉瘤纤维肉瘤 发病率较低，低于骨肉瘤、软骨肉瘤和 Ewing肉瘤 好发年龄：2060岁 好发部位：长管状骨（股骨和胫骨）；颅 骨和下颌骨也好发 X线特点：干骺端溶骨性或斑片状病灶，边 界不清，骨膜反应很少，软组织包块 Case based learningCase based learning 纤维肉瘤纤维肉瘤 Case based learn

13、ingCase based learning 慢性骨髓炎 有感染、创伤等因素 X线：早期有虫蚀样骨破坏，并有硬化带， 有骨膜反应，有死骨形成 Case based learningCase based learning 慢性骨髓炎 Case based learningCase based learning 疲劳骨折 好发部位：第2、3跖骨干和肋骨；腓骨远 侧和胫骨近侧和股骨远侧 损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症 状。 X线表现：骨折周围骨痂有增多趋向，但骨 折线更为清晰，且骨折端有增白，硬化征 象 Case based learning 疲劳骨折 Case based learningC

14、ase based learning 病理学检查 Case based learningCase based learning 治疗治疗 术前大剂量化疗：术前大剂量化疗：3636个疗程个疗程 手术切除肿瘤：手术切除肿瘤： 保肢手术：根治性切除肿瘤保肢手术：根治性切除肿瘤+ +重建重建( (人工关节人工关节/ /灭活灭活 再植再植) ) 截肢术截肢术 术后继续大剂量化疗：术后继续大剂量化疗：710710个疗程个疗程 根据病理标本肿瘤坏死率决定是否更换化疗方案根据病理标本肿瘤坏死率决定是否更换化疗方案 若有孤立性肺转移灶，可手术切除若有孤立性肺转移灶，可手术切除 Case based learni

15、ngCase based learning 新辅助化疗 早期进行全身治疗，消灭潜在的微小转移 灶 通过评估术前化疗效果，知道术后化疗 缩小肿瘤和肿瘤周围的反应带，提高保肢 率 可有充分时间制定保肢方案 减少术中肿瘤播散的机会 Case based learningCase based learning 恶性肿瘤分期与手术种类 Case based learningCase based learning 保肢手术 适应证 IIA期肿瘤或对化疗敏感的IIB期肿瘤 血管神经束未受累 肿瘤能够完整切除 术后肢体功能优于义肢 术后局部复发率和转移率不高于截肢 患者要求保肢 Case based lear

16、ningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning 保肢手术治疗 Case based learningCase based learning

17、截肢术 适应征 IIB期肿瘤对化疗不敏感 就医较晚，对骨与软组织破坏严重 肿瘤周围软组织条件差 肿瘤侵犯血管、神经 病理性骨折 Case based learning 截肢术 Case based learning 截肢术 Case based learningCase based learning 良恶性骨肿瘤的鉴别 Case based learningCase based learning 良恶性骨肿瘤的鉴别 Case based learningCase based learning 良恶性骨肿瘤的鉴别 Case based learningCase based learning Te

18、st Case based learningCase based learning 思考题（1） 骨巨细胞瘤的好发年龄是 A.1-5岁 B.6-10岁 C 11-15岁 D.16-20岁 E.21-40岁 （答案：E） Case based learning A骨软骨瘤 B.骨巨细胞瘤 C.骨肉瘤 D.骨转移性癌 E.骨囊肿 男，28岁，右膝内侧逐渐隆起伴隐痛半年。X片示：右胫骨干骺端有一破 坏区，边缘呈膨胀性改变，中央有肥皂泡样阴影。诊断首先考虑 （答案：B） 女，18岁，左膝内下硬性肿块2月，无痛。X片示：左胫骨干骺端内侧有正 常骨组织的疣状肿物，界限清楚，无骨膜反应，诊断首先考虑 （答案

19、：A） Tuesday, May 25, 2021 思考题（2） Case based learningCase based learning Tuesday, May 25, 2021 男性18岁患者，左上臂近端疼痛、肿胀1 月。就诊时X线片显示：左肱骨上段膨 胀性囊状透亮区，边界清，内有骨性间 隔将囊腔分成蜂窝状。最可能的诊断是 （答案：C） A.骨囊肿 B.骨纤维异样增殖症 C.动脉瘤样骨囊肿 D.内生性软骨瘤 E.骨肉瘤 思考题（3） Case based learningCase based learning Tuesday, May 25, 2021 思考题（4） 骨软骨瘤多见于 （答案：B） A.长管骨骨端 B.长管骨干骺端 C.长管骨骨干 D.长管骨骨骺 E.扁骨骨端 Case based learningCase based learning Tuesday, May 25, 2021 思考题（5） 骨囊肿好发于 （答案：A） A.长管骨干骺端 B.长管骨骨端 C.长管骨干部 D.短管骨骨端 E.短管骨干部 Case based learningCase based learning 思考题（6） 恶性骨肿瘤的X线表现主要为： （答案：A） A.边缘不清楚，骨质破坏，骨膜反应明显 B.边缘清楚，骨质破坏，骨膜反应明显