骨科实习课件：膝关节骨关节病和股骨头坏死

1、膝关节骨关节炎和 股骨头缺血性坏死 Case 1 女性，女性，6868岁岁 右膝关节疼痛右膝关节疼痛6 6年，加重伴活动受限年，加重伴活动受限4 4月月 现病史 患者患者6 6年来常于爬山或长距离行走后出现右膝关节疼痛，疼痛逐渐明年来常于爬山或长距离行走后出现右膝关节疼痛，疼痛逐渐明 显，常发于右膝内侧，可行走的距离逐渐缩短，且受风受寒后右膝痛显，常发于右膝内侧，可行走的距离逐渐缩短，且受风受寒后右膝痛 加重，经休息、理疗及口服抗炎镇痛药等处理，可暂时缓解症状。加重，经休息、理疗及口服抗炎镇痛药等处理，可暂时缓解症状。 1 1年前于行走后出现右膝疼痛、明显肿胀，就诊查浮髌试验年前于行走后出现右

2、膝疼痛、明显肿胀，就诊查浮髌试验(+)，诊为，诊为 右膝积液，予以穿刺抽液，积液为淡黄色清亮液体，经休息、抗右膝积液，予以穿刺抽液，积液为淡黄色清亮液体，经休息、抗炎镇炎镇 痛等处理后积液消退。痛等处理后积液消退。 近近4 4月来右膝痛明显加重，仅可行走约二百米，伴下蹲困难，伴有右月来右膝痛明显加重，仅可行走约二百米，伴下蹲困难，伴有右 膝活动度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治疗效果不佳。膝活动度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治疗效果不佳。 患者发病来否认外伤，无发热，无腰痛及右髋痛，右下肢无麻木，精患者发病来否认外伤，无发热，无腰痛及右髋痛，右下肢无麻木，精 神、睡眠、食欲可。神、睡眠、食欲

3、可。 查体 T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异 骨科情况：骨科情况： 右髋无肿胀及畸形右髋无肿胀及畸形, ,无压痛及叩痛无压痛及叩痛, ,活动无受限。活动无受限。 右膝关节轻度肿胀，内翻畸形。右膝关节轻度肿胀，内翻畸形。 右膝内侧轻压痛，未及肿物。右膝关节活动度受限，右膝内侧轻压痛，未及肿物。右膝关节活动度受限， 活动范围：活动范围：1010( (伸伸)=110)=110( (屈屈) ) 髌上髌上10c

4、m10cm周径右侧周径右侧38cm38cm、左侧、左侧40cm40cm，双下肢等长，双下肢等长 右膝浮髌试验右膝浮髌试验( () )、髌摩试验、髌摩试验(+)(+)、内外翻应力试验、内外翻应力试验( () )、前后抽屉试验、前后抽屉试验( () )、 McMurrayMcMurray征征( () )、研磨试验、研磨试验( () )。 双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征( () )。 双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。 X 线 初步诊断 右膝骨关节炎

5、右膝骨关节炎 膝关节骨关节炎 （Osteoarthritis OA） 定义： 膝关节关节软骨的退行性病及其继 发性骨质增生。 膝关节骨关节炎 原发性骨关节炎 无明确的全身和局部诱因 与遗传和体质因素有一定的关系 继发性骨关节炎 继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的 积累性劳损或先天性疾病 膝关节骨关节炎 疼痛疼痛 疼痛特点: 起病缓慢,开始可因多种原因感到关 节肿胀不适或钝痛,以后逐渐加重，可有关节 摩擦痛 活动痛 负重痛 主动活动痛 静止痛 关节交锁：增生骨赘形成游离体导致 膝关节骨关节炎 “老寒腿 ” 新近的研究证实了骨关节炎患者膝关节疼痛的程度 分别和环境温度和气压的变化有关，尽管这

6、种关联 强度不是很强。 研究者认为这可能与关节周围组织的顺应性、关节 液的粘滞性，以及关节周围毛细血管通透性的改变 有关1。 但也有人认为是精神心理因素在其中扮演了重要作 用。由于天气变化对人的情绪产生影响，而负面情 绪可以降低疼痛阈值，因此使人感受到疼痛2 。 1、McAlindon T, et al. Changes in barometric pressure and ambient temperature influence osteoarthritis pain. Am J Med. 2007 May;120(5):429-34. 2、Morgan Griffin, Reviewed

7、 by Brunilda Nazario. Arthritis and Weather - Can arthritis pain predict the weather? Are weather and health problems related? The medical evidence is unclear. 膝关节骨关节炎 关节僵硬关节僵硬 晨起关节僵硬和发紧感，也称“晨僵” 活动后可缓解 常为几分钟至十几分钟，很少超过30min. 膝关节骨关节炎 关节肿大关节肿大 由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥 厚、脂肪垫增大 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见 手部关节肿大变形，可出现Hebe

8、rden结节 和Bouchard结节 Heberden结节和Bouchard结节 膝关节骨关节炎 畸形畸形 膝内翻畸形 髌骨力线不正，或髌骨增大 膝关节骨关节炎 FTA=185 膝关节骨关节炎 功能障碍功能障碍 关节活动协调性异常 关节屈伸活动范围减少 绝大多数属于功能受限，很少见到关节功 能永久性完全丧失者 膝关节骨关节炎 体征 可有轻度肿胀 可见关节畸形 轻压痛 活动无受限或部分受限 活动时可有磨擦音或摩擦感 可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛 伴有滑膜炎时，肿胀可加重并出现关节内积液，浮髌试验（+） 膝关节骨关节炎 辅助检查 血液检查：一般无异常，偶见ESR升高（一般30mm/h） 关节液检查

9、：白细胞升高，偶见红细胞、软骨碎片和胶原纤维碎片 X线检查: 早期：关节软骨仅有轻度退行性变化，X线无明显变化 进行期：关节软骨进一步磨损，软骨表面不规则，可出现关节间隙变窄， 关节边缘有唇样骨质增生，关节面有骨质硬化，在负重区出现退行性囊性 变透亮区 晚期：骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显变窄，关节边缘骨质硬化 程度增加，尤其在负重区更加明显，关节不稳定，可有半脱位趋势，关节 内可见游离体 X ray 关节镜 可见滑膜绒毛明显增生、肿胀、充血 有薄膜状物 关节软骨发黄、粗糙、糜烂 骨赘形成 可有骨质裸露 半月板可见不同程度的破坏 关节镜 膝关节骨关节炎诊断标准 2007版膝关节OA指南

10、（1）前1个月大多数时间有膝痛； （2）X线（站立或负重位）示关节 间隙变窄、软骨下骨硬化和 （或）囊性变，关节缘骨赘形成； （3）滑液检查符合骨性关节炎（至少两次，清亮粘稠，WBC2000 个/ml）； （4）年龄40岁； （5）晨僵60分分 伴有全身症状伴有全身症状, 晚期功能障碍晚期功能障碍 及强直畸形及强直畸形 骨质疏松骨质疏松 间隙间隙对称狭窄对称狭窄 骨质破坏骨质破坏 晚期关节面吸晚期关节面吸 收骨性愈合收骨性愈合强强 直畸形直畸形 有有 ESR RF(+) IgG、M、A RA的X线表现 RARAOAOA RA的大体表现 RA诊断标准 目前RA的诊断仍沿用ACRl987年修订的分

11、类标准： 关节内或周围晨僵持续至少1小时； 至少同时有3个关节区软组织肿或积液； 腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀； 对称性关节炎； 有类风湿结节； 血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）； X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。 符合以上7项中4项者可诊断为RA 化脓性关节炎化脓性关节炎 多见于儿童多见于儿童 起病急，全身症状明显：高热，烦躁等起病急，全身症状明显：高热，烦躁等 膝关节：膝关节：红、肿、热、痛红、肿、热、痛；关节腔内积液，浮髌；关节腔内积液，浮髌(+)(+) 化验：化验：WBC ESR CRPWBC ESR CRP 关节液：混浊关节液：混浊/ /

12、脓性，大量脓细胞，细菌培养脓性，大量脓细胞，细菌培养(+)(+) X-rayX-ray：( (早期早期) ) 软组织肿胀，骨质疏松软组织肿胀，骨质疏松 ( (软骨破坏软骨破坏) ) 关节间隙进行性变窄关节间隙进行性变窄 ( (软骨下骨破坏软骨下骨破坏) ) 骨面毛糙，虫蚀骨面毛糙，虫蚀 样破坏样破坏 关节间隙狭窄，骨性强直关节间隙狭窄，骨性强直 膝关节结核膝关节结核 多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年 起病缓慢，有结核中毒症状，起病缓慢，有结核中毒症状，PPD(+)PPD(+) 膝关节肿胀、积液膝关节肿胀、积液 化验：轻度贫血，化验：轻度贫血，ESRESR 关节液：混浊，抗酸杆菌关节液：混浊

13、，抗酸杆菌(+)(+) X-rayX-ray：单纯滑膜结核：单纯滑膜结核关节关节肿胀，骨质疏松肿胀，骨质疏松 单纯骨结核单纯骨结核股骨或胫骨骺端局限性股骨或胫骨骺端局限性 骨破坏骨破坏 全关节结核全关节结核关节面骨破坏，关节间关节面骨破坏，关节间 隙狭窄隙狭窄 膝关节结核膝关节结核 腰椎管狭窄症 多见于老年人，慢性病程；多见于老年人，慢性病程； 常有腰痛，下肢麻木、酸胀；常有腰痛，下肢麻木、酸胀； 腰部活动受限，下肢神经系统检查可能发腰部活动受限，下肢神经系统检查可能发 现异常；现异常； X-rayX-ray：腰椎增生、骨刺，椎间隙变窄；：腰椎增生、骨刺，椎间隙变窄； CTCT：腰椎管狭窄：腰

14、椎管狭窄 治疗治疗 手术治疗：右膝人工关节置换术手术治疗：右膝人工关节置换术(total (total knee replacement).knee replacement). 右膝人工关节置换术右膝人工关节置换术 膝关节骨关节炎治疗 治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形， 改善和恢复关节功能，改善生活质量改善和恢复关节功能，改善生活质量 治疗原则：治疗原则： 非药物和药物治疗相结合，必要时手术治疗非药物和药物治疗相结合，必要时手术治疗 个体化治疗方案个体化治疗方案 非药物治疗 患者教育 物理治疗 行动支持 改善负重力线 患者教育 自我行为疗法 减少不合理运动

15、、适量活动、避免不良姿势、 避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯 减肥 有氧锻炼（游泳、自行车） 关节功能训练（非负重下屈伸活动） 肌力训练 物理治疗 增加局部血液循环，减轻炎症反应。 热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经点刺激（TENS) 行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐 杖、助行器等 改变负重力线 根据伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相 应的矫形支具或矫形鞋，平衡各方面的负 荷。 药物治疗 NSAIDs及其它止痛药物 氨基葡萄糖 关节腔注射糖皮质激素 关节腔注射透明质酸钠 药物治疗 NSAID仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物 常用药为布洛芬、芬必得、扶他林等。 阿司

16、匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大， 应慎用。 COX-2选择性抑制剂 药物治疗 氨基葡萄糖（2008年专家共识） 对缓解病情，减轻症状取得一定疗效 宜用于关节炎早期和预防用药 也可用于关节炎患者的软骨修复 每日以1500mg持续应用8周以上为宜 药物治疗 关节腔注射糖皮质激素 对NASIDs药物治疗46周无效的严重OA 不能耐受NASIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明 显者 长期使用，可加剧关节内软骨损害，加重 症状 不主张随意选用，更不主张多次反复使用， 一般每年最多不超过34次 药物治疗 关节腔注射透明质酸钠 适应证 大关节OA，如膝关节OA,尤其以轻、中度OA为适用 OA关节镜下关节清

17、理术后的患者 禁忌症 关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染 凝血功能异常 过敏体质患者慎用 不能排除其它疾病引起的关节明显肿胀、积液的患 者 中医治疗 骨性关节炎以关节疼痛，活动受限等表现 为主，可属中医“痹症”范畴 一般常用药：灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎 补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等 随证加减。 除内服中药外，还有局部外用药、膏药、 搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综 合治疗一部分 外科治疗 外科治疗目的 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分 外科治疗 游离体清除术 膝关节清理术 截骨术（胫骨高位截骨术HTO） 关节融

18、合术 单髁型膝关节置换术（UKR） 人工膝关节表面置换术（TKR） 游离体清除术 游离体在关节中危害极大，可发生关节交锁， 加速关节软骨的磨损，加剧疼痛。 若游离体合并膝内、外翻畸形，则先取出游 离体待膝关节功能恢复正常后再行截骨术。 膝关节清理术 关节镜生理盐水冲洗 炎性渗液、代谢废物、碎屑和小直径游离体 镜下刨削、休整不平的关节面和半月板 较大的游离体取出 胫骨高位截骨术 理论依据：矫正在膝关节冠状面由于不正常胫股轴线而产生的 不正常的负荷应力，下肢内翻或外翻成角可以产生和加重此不 正常负荷，继而出现骨性关节炎。 治疗原理：根据力学原则，在合并有内翻畸形的内侧胫股关节 骨关节炎时，应用截骨

19、术改变内侧部分的过度负荷，使其转移 到外侧部分，使应力达到平衡；外翻畸形并外侧胫股骨关节炎 时应行内翻截骨术，使其达到正常的外翻力线。此外截骨可减 低骨关节炎时过高的骨内压，使软骨下骨质的血运重建及增加 关节的稳定性。 截骨方式 闭合式楔形截骨半开放式楔形截骨 截骨方式 台形截骨 拱形截骨 胫骨高位截骨术 目的：减轻疼痛、矫正畸形改变力线、改善血 运降低髓腔内压力、增加活动范围。 手术指征： 胫股关节单髁病变为主、保守治疗无效者 年龄4560岁 负重位拍X线片，单侧关节间隙变窄，对侧相对 正常 膝关节活动范围90 外翻畸形10 ，内翻畸形4级 胫骨高位截骨术 优点：截骨端愈合快、早期可行屈伸活

20、动锻炼、 手术操作不困难、延迟人工膝关节置换术 禁忌症： 年龄40岁以下、65岁以上慎选 体重大于90kg 胫骨平台有严重骨萎陷者 神经营养不良性关节 感染关节 内外侧关节软骨严重破坏、关节腔消失者 胫骨高位截骨术 X线片 单髁型膝关节置换术 适用于病变局限于单室的、术前膝关节韧带基 本正常的病人 适应症： 年龄60岁、体重90 ，内、外翻畸形60岁 屈伸功能明显受限、关节稳定性差者 膝内翻畸形15 内外侧关节间隙消失者 各种炎症性关节炎、少数创伤性关节炎、静息的 感染关节炎 人工膝关节表面置换术 优点： 对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术 手术治疗期较短，约一个月左右 关节

21、疼痛基本上可以完全除去 禁忌症： 全身情况差 严重的骨质疏松者 近期或反复发生感染 神经性关节病变 Total Knee Replacement (TKR)Total Knee Replacement (TKR) Components of total knee prosthesis： Femoral component Polyethylene plateau Tibial component TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR Instruments for TKR TKR术后膝关节功能 Range of motionRange of m

22、otion Np 0 膝伸直膝伸直 Flexion 130140Extension 0过伸过伸510 屈曲位有轻度的内收、外展、旋转屈曲位有轻度的内收、外展、旋转 Case 2Case 2 女性，女性，6666岁岁 “右髋部行走时疼痛右髋部行走时疼痛3 3年，活动受限年，活动受限6 6月月” 病史 患者患者3 3年来常于行走后出现右髋部疼痛，逐渐加重，可行走的年来常于行走后出现右髋部疼痛，逐渐加重，可行走的 距离逐渐缩短，曾行理疗及口服消炎镇痛药对症处理，可暂时距离逐渐缩短，曾行理疗及口服消炎镇痛药对症处理，可暂时 缓解症状。缓解症状。 近近6 6月来感右髋活动度受限，不灵活，疼痛明显，行走困

23、难。月来感右髋活动度受限，不灵活，疼痛明显，行走困难。 患者左髋及双膝关节无明显疼痛及不适；无腰痛及右下肢放射患者左髋及双膝关节无明显疼痛及不适；无腰痛及右下肢放射 痛、麻木。痛、麻木。 患者发病来否认外伤，无发热，精神、睡眠、食欲可患者发病来否认外伤，无发热，精神、睡眠、食欲可 既往：既往：6 6年前因年前因“肾脏疾病肾脏疾病”曾服用激素半年曾服用激素半年 查体 查体：查体： T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。一般状况好，神志清楚，心肺

24、腹部查体未见异常。 骨科情况：骨科情况： 右髋无肿胀，无畸形。右髋无肿胀，无畸形。 右髋内收肌有压痛，右髋部未及肿物。右髋内收肌有压痛，右髋部未及肿物。 右髋关节活动受限，活动范围：右髋关节活动受限，活动范围：0 0( (伸伸)=100)=100( (屈屈) )，2020( (外外 展展)=30)=30( (内收内收) )，5 5( (内旋内旋) =20) =20( (外旋外旋) )。髌上。髌上10cm10cm周径右侧周径右侧 38cm38cm、左侧、左侧41cm41cm，双下肢等长。，双下肢等长。 右髋右髋“4”4”字试验字试验(+)(+)、Thomas sign(Thomas sign()

25、 )。 双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射 正常，双侧病理征正常，双侧病理征( () )。 双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。 X ray X ray 初步诊断初步诊断 右股骨头缺血性坏死右股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH） 股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis of the femoral head ，AVNFH） 分类 创伤性 股骨颈骨折 髋关节脱位

26、非创伤性 皮质类固醇的应用 酗酒 减压病 链状细胞贫血 特发性 临床表现（1） 有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒 史以及潜水等职业史 以腹股沟和臀部、大腿部位为主的关节痛， 偶尔伴有膝关节疼痛 髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限 X线变现（2） X线片改变： 疾病早期，股骨头出现密度增高（硬化） 和透光区（囊变） 病情进一步进展，出现典型新月征 晚期出现股骨头塌陷、关节间隙变窄和严 重骨关节改变，髋臼硬化和囊变 早期透光区 新月征 晚期表现 CT(3) CT表现 股骨头内可见硬化带包 绕坏死骨、修复骨或软 骨下骨断裂 MRI（4） MRI征象： T1加权相呈带状低信号（带状类型） T2加权相有

27、双线征 带状低信号 双线征 “双线征”是影像学 名词，在股骨头缺血 坏死的MRI T2WI SE序 列， 包围骨坏死灶的 低信号带内侧出现高 信号带。高信号带代 表肉芽组织，低信号 带代表硬化骨。 “双线征”被认为代 表活骨与死骨反应界 面，其出现率达80% 核素骨扫描（5） 核素骨扫描示： 坏死早期呈灌注缺损（冷区）； 病情进展后，出现热区中有冷区现象（面包圈 样改变） 骨活检（6） 骨活检：骨小梁的骨 细胞空陷窝50%,且累 计邻近多根骨小梁， 骨髓坏死。 诊断标准 符合上述两条或两条以上标准即可确诊 除（1）（5）外，（2），（3），（4）， （6）中的一条即可诊断 鉴别诊断 具有类似X

28、线表现 中、晚期髋关节骨关节炎 髋臼发育不良继发骨关节炎 髋关节类风湿性关节炎 强直性脊柱炎累及髋关节 中、晚期髋关节骨关节炎 常见于中老年人，由于 透明软骨的退行性边， 软骨软化、糜烂等引起 多累及双侧髋关节当关 节间隙变窄，出现软骨 下囊性变时可能会混淆。 但其CT表现为硬化并有 囊形变，MRI改变以低信 号为主，可据此鉴别。 髋臼发育不良继发骨关节炎 好发于儿童和青年，女性常见 多累及双侧 X线表现为股骨头包裹不全，关节间隙变窄， 消失，骨硬化，囊变 髋臼发育不良继发骨关节炎 髋关节类风湿性关节炎 多见于中老年女性 累及双侧髋关节 X线表现： 股骨头保持圆形 关节间隙变窄、消失 常见股骨

29、头关节面及髋 臼骨侵蚀 强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性 多维双侧骶髂关节受累 HLA-B27多为阳性 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失 甚至融合 鉴别诊断 具有类似MRI表现 暂时性骨质疏松征 软骨下不全骨折 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 暂时性骨质疏松征 可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。 X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。 MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高 信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状 低信号，可与ONFH鉴别。 此病可在36个月内痊愈 软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者 无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛， 不能行走，关节活动受限。

30、 X线片示股骨头外上部稍变扁 MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线， 周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。 累及髋关节的特点为 青少年发病 髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻 度受限。 CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵 蚀，关节间隙轻、中度变窄 MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布 FicatFicat & &ArletArlet分期分期 分期分期表现表现 0 0期期无临床所见，无临床所见，X-rayX-ray正常正常( (骨扫描可疑摄取减低骨扫描可疑摄取减低) ) 1 1期期有临床表现，有临床表现，X

31、-rayX-ray正常正常( (骨扫描有冷区骨扫描有冷区,MRI,MRI骨坏死表骨坏死表 现现) ) 2 2期期广泛硬化，囊性改变（广泛硬化，囊性改变（X-rayX-ray明显可见）明显可见） 3 3期期软骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨头塌陷）软骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨头塌陷） 4 4期期股骨头塌陷，髋臼受累，关节晚期改变（骨关节炎）股骨头塌陷，髋臼受累，关节晚期改变（骨关节炎） ARCO分期 1期 骨扫描或/和磁共振阳性 A磁共振股骨头病变范围30% 2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性， 髋臼无变化 A磁共振股骨头病变范围30% 3期

32、 正侧位照片上出现新月征 A新月征长度15%关节面或塌陷小于30%关节面长度或塌陷4-mm 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺 宾夕法尼亚大学分期 0期平片、骨扫描与磁共振正常 I期平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常 A-轻度股骨头病变范围30% II期股骨头出现透光和硬化改变 A轻度:30% III期软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁 A轻度:关节面长度30% IV期股骨头变扁 A轻度:15%关节面或塌陷30%关节面或塌陷4-mm V期关节狭窄或髋臼病变 A轻度 B中度 C重度 VI期严重退行性改变 治疗 手术治疗：右人工全髋置换术手术治疗：右人工全

33、髋置换术(total hip (total hip replacement)replacement) 治疗 治疗 治疗原则：依据患者的病变程度，针对患 者个人情况，选择最合适的治疗方法： 尽量阻止或延缓病变的发展 最大程度地减轻疼痛 改善关节功能 提高患者的生活质量 非手术治疗 我 非甾体消炎止痛剂、低分子肝素、中药 对早期病人有效 体外震波、高频磁场、高压氧等 缓解疼痛 促进坏死骨修复 对于能否减少股骨头塌陷仍有争议 使用双拐可有效减少疼痛 不提倡使用轮椅 手术治疗 保存股骨头：保存股骨头： 、髓芯减压术 、带血管蒂或 吻合血管的自体 骨植骨术 、不带血运的 自体骨植骨术 、截骨术 手术 人

34、工关节置换术人工关节置换术 最后选择 人工关节置换术 手术适应证 股骨头塌陷严重（ ARCO IIIc、IV期） 出现关节功能严重丧失或疼痛较重 进展方向 滑膜切除+股骨钻孔 +死骨刮除+植骨+ 血管植入+自体骨髓 干细胞移植 明显缓解疼痛，改 善股骨头坏死区域 的血运及股骨头骨 质的坏死状况，改 善髋关节功能。 溶栓、解痉及扩 血管等药物直接 接注入供给股骨 头血运的血管 改善血供、降低 骨内压、促进坏 死骨吸收及新骨 形成 具有优异的生物相 容性、组织快速牢 靠的长入、对股骨 头提供结构性的支 持。 适用于年龄小、功 能要求高、症状轻 的患者 手术难度大、时间 长 介入 自体 BMT 多孔

35、钽 金属棒 治疗策略 在病变早期受损伤的范围在15%以内，且远 离负重区时，可考虑保守治疗； 病情已发展至Ficat I期，坏死体积 15% 时，应该考虑采用股骨头髓心减压术 及带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术； 当病变处于晚期，股骨头塌陷严重，变形， 已进展至Ficat ，期时，可同时考虑 带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术和关 节置换术 治疗策略 对年龄较小，预期寿命长，经济能力欠佳 的患者优先采用血管蒂或吻合血管的自体 骨植骨术； 对于老年患者，由于其骨愈能力较差，预 期寿命相对较短，应优先选择关节置换术。 施行关节置换术时，在保证手术效果的前 提下，尽可能的采取微创手术 Total Hi

36、p Replacement (THR)Total Hip Replacement (THR) Components of total hip prosthesis： Acetabular cupcup Femoral headhead Femoral stemstem Instruments for cemented THR Instruments for cemented THR THR术后髋关节功能 Range of motion Range of motion Np 0 髋、膝伸直，髌髋、膝伸直，髌 骨向上骨向上 Flexion 130140=Extension 0过伸过伸10 Abdu

37、ction 45=Adduction 30 Internal rotation 40=External rotation 50 Test 思考题（1） 15岁患者，膝上持续肿痛局部温度增高， 静脉怒张，首先应怀疑 A化脓性骨髓炎 B化脓性关节炎 C蜂窝织炎 D骨恶性肿瘤 E类风湿性关节炎 答案（B） 思考题（2） 化脓性膝关节炎的早期诊断中最有价值的 方法是： A关节肿胀及压痛 B浮髌试验阳性 CX线摄片检查 D关节穿刺，关节液检查 E白细胞总数及中性粒细胞增高 答案（D） 思考题（3） 女性，67岁，右膝关节痛、畸形4年，现行 走及上、下楼困难。查体：右股四头肌内 侧头萎缩，活动度3080，髌周压痛 （+），内侧关节间隙压痛（+）。X线：右 膝关节面增生明显，内侧间隙消失，胫股 角189 思考题（3） 最可能的诊断是： A.髌骨软化症 B.膝关节半月板损伤 C.膝关节骨关节病 D.类风湿性关节炎 E.膝关节滑膜炎 答案（C） 思考题（3） 目前治疗的最佳选择是： A.股骨髁上截骨矫形术 B.胫骨高位截骨术 C.膝关节融合术 D.非手术治疗