医学影像学：肝胆胰脾疾病的影像诊断

1、肝胆胰脾疾病的影像诊断 内容提要 检查技术 正常表现 基本病变（实质性器官、空腔性器官） 肝胆胰脾病变 肝细胞癌 肝海绵状血管瘤 肝囊肿 胆结石 胰腺炎 （二）检查技术 超声 CT MRI DSA 一、肝 脏 （一）解剖特点 *管道系统： 肝动脉、门静脉、肝静脉双重供血 胆道系统 *定位 左叶、右叶：肝裂 8段 * * CT CT检查检查 平扫：扫描前30分钟口服12泛影葡胺500ml800ml 充盈胃和小肠 增强扫描： A.肝动脉期（20s25s） B.门脉期（60s） C.肝实质期（2min4min) D.延迟期（5min） 双期扫描：AB 三期扫描：A+B+C 增加正常肝组织与病变之 间

2、的密度差 显示肝内血管解剖 显示平扫不能发现的病灶 帮助鉴别病变的性质 螺旋CT检查 平扫动脉期门脉期 实质期MIP MPR * MRI检查 MRI平扫 MRI增强扫描、多期扫描 增强扫描目的同CT 动态增强MRA（DCE-MRA） MRCP 观察胆道 MR正常表现 平扫T1WI 动脉期 静脉期平扫T2WI （三）肝脏的正常表现 肝实质：呈均匀一致的软组织密度，CT值50 70HU 正常肝脏供血：2030%由肝动脉供血、70 80%由门静脉供血 肝门：肝动脉、门静脉、胆管进出，其密度 低于肝质 增强扫描：A.门脉期：门静脉肝静脉明显强 化，肝实质开始强化；B.肝实质期：肝实质强 化达峰值 平

3、扫 门 脉 期 平 衡 期 动 脉 期 第一肝门区 第二肝门区 肝脏分八段 （三）实质性脏器（肝）病变的基本征象 n 形态异常 n 实质异常 局灶性（形态、大小、数目、质地、强化、 周围结构) 弥漫性 n 脉管异常：血管、胆（胰）管异常 CT异常表现 （平扫） 肝形态变化 病变密度 病变大小病变数目 动脉期（高） 门脉期（等） 实质期（低） 平扫（低） （病变增强扫描） 动脉期（高）静脉期（低） 平扫（低） （增强） T1WI 动脉期 平扫 静脉期 门脉癌栓胆道扩张 血管和胆道异常 DSA 1、 肝海绵状血管瘤 常见的肝脏良性肿瘤，单发或多发。瘤体由血窦组成常见的肝脏良性肿瘤，单发或多发。瘤体

4、由血窦组成 影像学表现 （1）肝动脉造影 实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花状染色， 出现早 无肿瘤血管和动静脉短路 （四）肝脏常见疾病的影像学诊断 （2） CT表现 平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度 不均 增强扫描：呈“快进慢出快进慢出”的强化特点 瘤体边缘、结节状强化，与血管密度相近 随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填，密 度与正常肝相同 瘤体较大者中心可始终保持低密度 部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展 瘤体小时可一开始就呈全瘤强化 门脉期 肝脏血管瘤 肝血管瘤 瘤体边缘先出现结节状强化 (A)，与血管密度相近，随时 间推移，强化逐渐向中心扩 展

5、，直至全瘤充填(C) A B C 肝血管瘤 肝血管瘤 肝右叶巨大低密度肿块，边 界清楚，密度不均，增强扫 描瘤体边缘先出现结节状强 化，与血管密度相近，随时 间推移，强化逐渐向中心扩 展，瘤体中心始终未强化 （3） MRI表现 平扫：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号， T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递 增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征” 增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点 肝血管瘤 平扫T1WI、T2WI上分别为低、高信号。增强扫描瘤 体边缘先强化，与血管信号相近，随时间推移，强化逐渐 向中心扩展，直至全瘤充填 平扫T1WI 平扫T2WI 静脉期 延时期 2、 原发性肝

6、癌 90以上为肝细胞肝癌以上为肝细胞肝癌 大体：巨块型、结节型和弥漫型大体：巨块型、结节型和弥漫型 影像学表现 （1） 肝血管造影：可发现直径小至2cm的肝 癌，确定部位、数目、范围、血供类型和 门脉受累情况 供血动脉增粗； 出现肿瘤血管； 占位征象； 血管浸润征象； 肿瘤染色、充盈缺损； 静脉早显； 门静脉血管改变 肝癌肝血管造影 肝癌 DSA示：肝左叶肿瘤染色 （2） CT表现 肿瘤病灶 u平扫：边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常坏死 而呈更低密度区，假包膜 u肿瘤坏死、出血、囊变，导致混杂密度改变 （2） CT表现 增强扫描：动脉期明显不均匀强化，高于正常肝，门脉期 及实质期强化迅速

7、消退而密度低于正常肝，呈“快进快快进快 出出”的强化特点 肝癌供血： 90%由肝动脉供血、10%由门静脉供血 伴发改变 肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝 门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等 CT平扫为低密度平扫为低密度 动脉期：呈不均匀强化动脉期：呈不均匀强化 门脉期：又呈低密度门脉期：又呈低密度 巨块型肝癌巨块型肝癌（结节直径（结节直径5cm） 结节型肝癌（直 径5cm） 肝右下叶类圆形低密度肿块， 其内见更低密度区，增强扫 描动脉期肿瘤不均匀明显强 化，实质期迅速消退，呈 “快进快退”的强化特点 弥漫型肝癌并门脉癌栓及腹水 肝脏弥漫性密度减低，边界不清， 增强扫描动脉期肿瘤不

8、均匀明显 强化，实质期迅速消退，呈“快 进快退”的强化特点。并见门脉 癌栓( ) 巨块型肝癌合并癌栓 小肝癌（3cm）；肝硬化 腹水脾大；脾囊肿 肝右叶圆形低密度肿块，增 强扫描动脉期呈全瘤均匀强 化，门脉期迅速消退。并见 脾大、脾囊肿和腹水 小肝癌 肝右叶小肝癌 平扫为低密度 动脉期：呈不均匀强化 门脉期：又呈低密度 结节型肝癌 肝右叶类圆形肿块，T1WI低信号，T2WI略高信号。增强扫描动脉期肿瘤不均匀 明显强化，实质期迅速消退，呈“快进快退”的强化特点 平扫T1WI动脉期 静脉期平扫T2WI 巨块型肝癌 3 3、 肝转移瘤肝转移瘤 以消化道和胰腺肿瘤转移多见以消化道和胰腺肿瘤转移多见 影

9、像学表现（CT） 平扫：大小不等的多发圆形、类圆形低密度灶， 边缘光整或不光整，常有坏死 增强扫描： 1、典型表现为“牛眼征”，即中心低密度， 边缘环状强化，最外缘密度低于正常肝 2、少数肿瘤动脉期显著强化，密度高于正常 肝，延迟扫描呈低密度 肝转移瘤 牛眼征 胰尾癌伴肝内多发转移 肝转移瘤 平扫T1WI 平扫T2WI 动脉期 静脉期 静脉期 4 4、 肝囊肿肝囊肿 可单发、多发。多发者常与肾、胰、脾等器 官的多囊性病变同时存在 CT表现 单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT 与水接近（小于20Hu），囊壁不能显示，增强扫 描无强化 肝囊肿 肝内多发边界锐利的囊性病灶， 囊内呈水样密度，囊壁

10、不能显示。 增强扫描无强化 肝囊肿 肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊 内呈水样密度，囊壁不能显示。增 强扫描无强化。并见右肾囊肿 肝囊肿 肝内多发边界锐利的囊性病 灶，囊内呈水样信号，囊壁 不能显示。增强扫描无强化 平扫T1WI 平扫T2WI 静脉期 肝囊肿 （六）肝硬化 多由病毒性肝炎引起。早期体积增大，晚期则缩小 影像学表现 X线：门脉高压所致的侧支循环静脉曲张表现 CT： 早期无异常改变 中晚期表现为 肝缩小；肝表现凹凸不平、结节状；肝叶 比例失调；肝门、肝裂增宽；脾大；腹水； 侧支循环改变 肝硬化、 脾大 脾门静脉曲张 肝缩小，肝门、肝裂增宽，脾 门静脉增粗、迂曲 平扫（低） 动脉期（高

11、） 静脉期（等） 肝硬化并小肝癌 肝硬化、 脾大 肝缩小，肝表面凹凸 不平，肝内布满再生 结节，脾脏增大 平扫T1WI 平扫T2WI静脉期 二、脾 平扫动脉期静脉期 脾的大小：肋单元 脾 平扫T1WI 动脉期静脉期 正常表现 平扫T2WI 三、胰腺 正常CT表现 n 形态 斜形、横形、S形或马蹄形 胰头胰尾逐渐变细 边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状 n 大小 头、体、尾的横径依次为3、2.5、2cm 以L2椎体横径为标准： 头/L21/21、体/L2 1/32/3 尾/L21/52/5 主胰管直径小于3mm 胰腺 常规 增强 扫描 静脉 期 平扫T1WI 平扫T2WI 动脉期 静脉期 （一）急性胰腺

12、炎 病因：代谢性、机械性、药物性、血管性及感染性等 病理：急性间质性（水肿性）、坏死性、出血性和化脓性 胰腺炎 影像学表现 腹部X线平片：十二指肠降段、水平段充气、郁张、扩 大，内侧受压；受浸润时粘膜水肿、增粗；横结肠充气、 郁张，“结肠切断征”；胃与横结肠间距离增宽 胰腺疾病 CT表现 胰腺弥漫性增大、轮廓不清 密度减低 肾周筋膜增厚 胰腺密度不均-坏死、出血 液体潴留-囊性水样密度区假囊肿（纤维包裹） 脓肿、气影 增强扫描：坏死区不强化，水肿、炎变组织强化 急性水肿型胰腺炎 胰腺弥漫性增大、密度减低，密度不 均，轮廓不清，周围见液体潴留和假 囊肿 急性出血坏死型胰腺炎 胰腺弥漫性增大、密度

13、减 低，密度不均，轮廓不清， 周围见液体潴留( )和假囊 肿( ) 急性出血坏 死型胰腺炎 胰腺弥漫性增大、信号减 低，信号不均，轮廓不清， 周围见液体潴留（） 平扫T2WI 平扫T1WI （二）慢性胰腺炎 病因未明，一定的纤维组织增生，有钙化或结石 影像学表现 X线平片：显示多发胰管小结石、胰腺钙化 ERCP：显示胰管扭曲、变形、扩大、轮廓不规则、狭 窄和闭塞，串珠状改变 CT表现： 胰腺局限性增大，晚期胰腺萎缩 胰内或胰外假囊肿 胰腺钙化沿胰管分布（见于1/4患者） 胰管不同程度扩张 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰管串珠样增粗 合并胆总管结石 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 胰腺增粗 边缘模糊 假囊肿

14、形成 胰腺癌 CT胰头癌 胰头癌 增强扫描胰头部肿瘤强化不明 显而呈低密度。胰腺体、尾部 萎缩，胰管扩张，胆囊增大 胰头癌 增强扫描胰头部肿瘤强化 不明显而呈低密度。胰腺 体、尾部萎缩，胰管扩张， 胆囊增大 平扫T1WI平扫T2WI 静脉期 四、胆道系统 检查技术 1、X线造影检查: 口服法（碘番酸） 静脉造影法（胆影葡胺） 经皮经肝胆管造影(PTC) 术后引流管（T管）造影 逆行胰胆管造影(ERCP) 生理性积聚 直接引入法 2 2、磁共振胆管造影（MRCP） 重T2上呈高信号，通过MIP等技术处理获得胆管树的全貌 胆道解剖示意图 1.右肝管前支 2.右肝管后支 3.右肝管 4.左肝管 5.

15、肝总管 6.胆囊（A底部;B体部;C 漏斗部;D颈部） 7.胆囊管 8.胆总管 9.Oddi扩约肌 10.主胰管 11.副胰管 胆囊位置：右12肋附近，长7cm10cm，宽3cm4cm 胆囊三种形态：圆形、梨形、长形 口服法、静脉法胆囊造影 正常胆囊(圆形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（长形） T”管造影 显示胆总管、肝总管 及肝内胆管及胰管情 况 正常ERCP 胆道系统正常表现胆道系统正常表现 胆管胆管 1、肝内胆管与门静脉分支伴行，平扫不能显示， 直径2-3mm或小于伴行静脉的1/3 2、总肝管直径3-5mm，长30-40mm,平扫不能显示 3、胆总管直径6mm，10mm为扩张 ,长610cm

16、 4、胆总管与门静脉间距10mm 胆囊胆囊 1、空腹状态下胆囊壁厚薄均匀，正常厚度 2-3mm 、3.5mm为异常、5mm为肯定增厚 2、胆囊长径4-5cm、直径5cm 肝总管肝总管胆囊管胆囊管 胆囊颈胆囊颈 胆囊胆囊 胆总管 胆道系统病变的基本征象 （一）管（囊）腔大小改变 （二）管（囊）壁改变 （三）管（囊）腔内容物异常 造影检查-“T”管造影 胆总管扩张 ERCP 显示胆总管、肝总管 及肝内胆管及胰管情 况 胆囊结石CT检查 肝内胆管扩张 胰腺癌 继发胆总管扩张 MRCPERCP 胆石症（gall stones） 影像学表现 （1）普通X线：阳性结石（10%20%）为葡萄或石榴子 样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方。 阴性结石（80%90%）不能显示 （2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损 （3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随 体位改变 胆囊阳性结石 胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方 胆囊阳性结石 胆囊内高密度影，分层状 胆囊多发阳性结石 胆囊多发阴性结石 造影检查，显示胆囊 内多发充盈缺损 胆石症 胆囊造影 胆囊多发阴性结石 胆囊结石 多发结石 泥沙样结石 胆囊结石 平扫T1WI 平扫T2WI 2. 胆管结石 （1）普通X线：可显示阳性结石及气体 （2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或 多发