用药接近失误的监控与防范

1、用药接近失误的监控与防范Supervision and Prevention of Medication Near MissesYANGHong-mei, ZHUOYi, LIAN Wen-yi, LI Hong-mei,LIANG Xiao-li,XIAO Chu-yao(Guangzhou Women and Childrens Medical Center, Guangzhou510180,Guangdong,China)：ObjectiveTo prevent the happening of medication errors, improve the medication safe

2、ty of patients and supervise the medication near misses. MethodsThe report forms are filled by the pharmacists each day and collected by the team leader each week. The result should be reported to the related department and analyzed and summarized each month. ResultsAfter the PDCA cycle, the number

3、of near misses was decreased from 23 to 9 each day. The gap between the data of n ear misses and the target was 3%o throughthe preventive measures in 2012. ConclusionThe use of proper preventive measures can reduce the happening rate of near misses and guarantee the patients safety.1 定义 用药接近错误是指医生在开

4、具处方和药师在调配处方时， 发 误被发现并纠正，患者最终没有接受错误的药物治疗。生的药品的品名、规格、用法、用量、数量等错误，但是该错2 标准药师在审核处方时， 对医嘱进行四查十对， 发现有用错患者、 用错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间等情况时，应填 写接近失误报告表， 并请开方医生修改处方并签名后， 方可执行 医嘱。药师在核对发药时，发现有配错药品、配错剂量、配错数 量等情况时，应填写接近失误报告表，并要求配药药师更改后， 再将正确的药品发给患者。3 分子定义 每月用药接近错误处方数（包括门急诊处方和住院医嘱）4 分母定义每月门急诊处方总数和住院医嘱总数5 取样方法每天由药师填写报告

5、单， 每周由班组长汇总， 每月上报医务 部和质控办，接近失误的报告与医生、药师的绩效考评挂钩。6 基础数据2011年 4月11月对三院区用药接近失误进行统计分析。 其中，儿童院区控制的较好，平均 3%。左右，而新城院区在 8%。左 右，有接近11%。的记录，需要重点关注。妇婴院区数值不稳定， 需要监控影响原因造成的偏差。7 原因分析通过质量改进小组的讨论和与临床护理人员沟通， 进行根本 原因分析，主要原因如下： A 长期的工作习惯：之前的所有护理 操作的标准是核对患者的床号和姓名， 流程进行更改后还没有形 成新的习惯， 导致正确执行率低。 同时由于儿科病区的特殊性和 工作量较大，护士长监督不到

6、位。 B 手腕带是工作人员手写的， 每个人的笔迹不同， 加之使用时间长， 患者冲凉或日常活动摩擦 导致字迹模糊不能辨认。 C 有部分临时口服药物没有患者相关 。 见图 1。图 1 2011 年 4月2011年 11月三院区用药接近失误7.1 医生在开具处方时未注明药品名称或名称错误；未注明 药品用法或用法错误； 未注明药品用量或用量错误； 未注明给药 频率或频率错误；未注明药物规格或规格错误；给药对象错误； 给药时间错误；处方医嘱缺项；药物配伍禁忌；其他 。见图 2。图2 接近失误的数据分类7.2 药师在调配处方时审核医嘱错误；调配药品错误；调配 品种错误；调配数量错误；调配剂量错误；调配对象

7、错误； 其他。 见图 3，图 4。图3 导致药品品项差错原因鱼骨图8 改进措施8.1 医生方面 加强对处方管理办法的学习，改正处 方缺项、漏项、超5种药、超7d用药等错误；加强对药品说 明书的学习，改正对药品使用的频率、频次、用法、用量、禁忌 症的错误；增强责任心，缓解疲劳，减少选错药名、规格或剂 型，计算错公斤体重和药品数量等错误；加强处方书写规范， 杜绝手写处方，手写改动数量、剂量，减少调配过程中的错误； 医务部在院内网公示，并通知开方医生已与其绩效挂钩。8.2 药师方面 建立相似药品包装对比图，分开放置，通 知药师注意区别；同一药品不同规格、剂型放置警示语标签；按处方循 序配药，不能按个人习惯就近配药，规范个人调剂操作，严格遵 守四查十对原则；制作药架，合理利用空间摆放药品；新 药上架定位，发布新药通知，使每位药师学习并关注新药；退 药时，需专人处理并放置，并及时通知药房成员 。9效果门诊药房开展PDCA后，每天接近失误发生件数由原来的 23 件下降到 9 件。见图 5。图5 接近失误件数改善情况10 通过防范措施2012年接近失误数据接近目标值w 3%。见图6。图 6 三院区接近失误汇总图11 结论用药差错在临床实践中是客观存在的， 只有加强接近失误的 监督与原因分析和防范，