顶岗实习表格

1、学号:武夷学院本科生教育实习手册院（系）：专 业：年 级：姓 名：指导教师：实习学校指导教师：实习学校：实习时间：教育实习听课记录表科目课题授课 教师班级听课 时间年月日第节成绩教 学 内 容评 价 及 建 议听课人:教育实习教案院（系）专业实习生本校指导教师实习学校指导教师原任课教师年月日（星期）第 节课 （本人本次实习第 个教案）实习学校实习 班级实习 科目教学课题所用教材教材名称：第册，第章节，第课时自用 参考书课时安排教学用具教学目标教学重点教学难点教学方法板书 设 计教 学 过 程 及 内 容课后总结与评议纪录自我分析和同学评议意见实 习 学 校 指 导 教 师 .、几 意 见系 指

2、 导 教 师 .、几 意 见班主任工作计划实习 班级学生 人数男生，女生共人学院指 导教师原班 主任班级基本情况，工作目标，具体措施，工作安排。班主任 指导教 师对计 划的意 见签名：（团）队活动主题班会记录活动日期活动参加地点对象主题形式参加 人数活动 目的活动 内容准备 工作活动 情况活动 后记重点了解学生情况记载学生 姓名性 别出生 年月政治 状况担 任班级组 别家庭 住址家长 姓名工作职 业学习 情况平时 表现家庭 情况其它品德 评定家访提纲和记录家访 对象访问目的访问 方法访问 记录效果 分析教育实习成绩鉴定表院系年级专业姓名学号实习 学校教育调查 报告题目实习起 止时间实习生自我总

3、结：本校 指导 教师 评语（包括思想政治表现、教学工作、班主任工作、教育调查与研究等）指导教师签名：年月日教学 工作 实习 评语 与成绩实习成绩（百分制）实习学校指导教师签名：年月日班主 仟工 作实 习评 语与 成绩实习成绩（百分制）实习学校班主任签名：年月日教育 调查 与研 究报 告评 语及 成绩成绩（百分制）本校指导教师签名：年月日实习 学校 领导 小组 审核 意见实习学校负责人签字（公章）年月日院系 综合 评定 成绩教学工作 实习成绩 （百分制）班主任工作 实习成绩 （百分制）教育调查与 研究报告 （百分制）实习综合 评定成绩 （百分制）实习综合 评定成绩 （五级制）备注：实习综合评定成

4、绩=教 学工作实习成绩*50%+班主任 工作实习成绩*30% +教育调查 与研究报告成绩*20%，百分制 折合成五级制记分。院（系）负责人签字（公章）年月日本表一式二份，一份学院（系）存档，一份存入学生档案。教育调查与研究报告学号:武夷学院本科学生实习手册院 （系）：专 业：年 级：姓 名：指导教师：实习单位：实习时间：年月日指导教师意见:实习计划指导教师签名：年 月 日武夷学院本科生毕业实习单位联系表大学生毕业实习是实现本科专业教学培养目标的重要教学环节， 是全面贯彻 党的教育方针，实现理论教学与社会实践相结合的重要方式。 感谢贵单位对我校 学生实习教育的支持。务请您在百忙之中，抽时间填写表

5、内各项，以便加强联系 与合作。学 生性 别学号联系电话姓 系专业实习单位 （全称）联系 电话详细地址邮编单位负责人部门负责人联系 人指 导 教 师 情 况姓名性 别年 龄学历职务职称从事专业 时间备注实习单位简介：接收单位意见：单位公章：年 月日注：实习学生落实实习单位后，应将本表寄送学校指导教师，实习结束后由学校指导教 师注粘贴于学生毕业实习手册。时间：年 月 日实习记录实习记录要求记载每天的实习内容、心得体会和存在的问题时间：年 月 日实习记录实习作业题目：实习作业可以是案例分析、方案设计、调查报告、实习论文、实习的主要业务等（形式由各院系 根据专业要求进行确定）。学生实习成绩评定表院系年

6、级专业姓名学号实习 单位实习报 告题目实习起 止时间实习单位鉴定：（实习期间表现、主要完成任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面评价）指导教师评语：、各项、成绩 两次 打分解决实际 问题能力 （百分制）尊敬师长 团结协作 （百分制）出勤情况 纪律表现 （百分制）实习日记 作业总结 （百分制）实习报告 （百分制）实习综合 评定成绩 （百分制）实习综合 评定成绩（五级制）初评成绩复评成绩单位指导教师（签名）实习单位（盖章） 年月日本校指导教师（签名）院系（盖章）年月日备注：1.实习综合评定成绩=解决实际问题能力成绩*40%+尊敬师长、团结协作成绩*10%+岀勤情况、纪律 表现成绩*10%+实习日记、作业、总结成绩*20% +实习报告成绩*20%，总成绩按五级制记分。百分制换算成五级制