病理生理学病例

1、病理生理学病例患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在机车下压了大约5h才得到救护，立即送往医院。体检：血压 8.6/5.3KPa(65/40mmHg)，脉搏 105 次/min，呼吸 25 次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的3060min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转，虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/6.3KPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清 K+为5.5mmol/L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡

2、萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的 22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴有大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56X109/L,血浆纤维蛋白原 1.3g/L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN17.8mmol/L血清肌酐 388.9umol/L，血 K+6.5mmol/L，pH7.18, COCP12mmol/L, PaCO 3.9kPa(30mmH

3、g)，虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。请回答：1. 本病例发生了哪些病理过程？2. 该病理过程的诊断依据？3. 发生原因及其机理？4. 出血的机制？5. 酸碱平衡有何改变？机制？6. 血钾有何改变？机制？7. 死因是什么？8. 医生的处理是否正确？一、挤压综合征的病理生理：1、肌肉遭受重物砸压伤，出现出血及肿胀，肌肉组织发生坏死，并释放出大量代谢产物，肌 红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出，从 而使血钾浓度迅速升高。肢体挤压伤后，出现低血容量休克使周围血管收缩，肾脏表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过减少，肾小管主要依靠肾小

4、球出球动脉供血，肾小球动脉收缩，可加重 肾小管缺血程度，甚至坏死。休克时五羟色胺、肾素增多，可加重肾小管的损害。肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白需肾小管滤过，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成肌红 蛋白管型，加重肾损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。2、患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于 肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生 缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形 成缺血-水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌 肉与神经，最终将发生缺血性坏死。随着肌肉的坏死

5、，肌红蛋白、钾、磷、镁离子 及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环 进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产 生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因， 尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺 血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛， 肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸 度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭， 促使急性肾功能衰竭的发生。二、挤压综合征的临床表现：

6、局部主要体征是受伤肢体严重肿胀。全身表现为：休克：除创伤因素外，大量血浆渗入组 织间隔区中，使有效血容量明显减少而发生轻度或中度休克。肌红蛋白尿：是诊断本症的一 项重要依据。一般于休克状态解除后即可呈现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少，比 重升高，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素颗粒 管型等。其中肌红蛋白尿是区别本症与其他原因的急性肾功能衰竭的根据。酸中毒：肌肉坏 死产生的大量酸性物质，使血液 H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成为代谢性酸中 毒。由于其肌肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。高钾血症：肌肉组织坏死，释放大量 钾离子入血液，发生肾

7、功能衰竭，排尿少，排钾困难，使体内血钾浓度迅速增高。在少尿期高 钾血症是导致死亡的主要原因。其临床表现为精神恍惚，烦躁不安，对事物反应迟钝，全身软 弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失，心跳缓慢，可出现心律不齐，直至死亡。诊断上除血钾测 定外，心电图在早期即可出现典型表现。三全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便 秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气 急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现分述如下：休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤

8、强烈的 神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋 白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清。高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾 进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体 液pH值

9、降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内， 非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等 一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者，是诊断主要指标2低血容量休克。肌红蛋白尿与急性肾功能衰竭。代谢性酸中毒 及高血钾症。 贫血、出血倾向，重者可发生 DIC。怎样治疗挤压综合征？补液：碱化尿液利尿防治水中毒防治高血钾，纠正代谢性酸中毒血液净化抗感染治疗 。四、处理不当的地方1、改患者已经发生右腿外伤，失血性休克，急性肾功能衰竭，挤压综合征，MODS 应用甘露醇的目的是？甘露醇会导致甘露醇肾病，尤其是

10、在肾脏排泄可能不畅时， 本例中，患者低血压，应用甘露醇，会导致甘露醇结晶沉积在肾脏，加重肾脏损害2、急性肾功能衰竭，应及时的导入血液净化治疗，该患者的腹膜透析治疗欠妥，对 于急性血钾增高的患者，血液透析或者CRRT或CVVH才是最佳的治疗方式，腹膜透 析的特点是对心功能影响较小，但是对于清除血液内毒物方面比较慢，不适合急诊 急救及抢救治疗； 病理过程1、创伤性休克：病史、Bp下降、脉搏细速2、应激：创伤史3、 急性肾衰：休克、无尿、尿成酱油色、血肌酐增高、BUN增高、蛋白尿、管型尿4、 DIC： pt下降、Fbg下降、凝血时间延长、3P试验（+）5、SIRS及多器官功能衰竭：肾衰、DIC、胃肠道出血（应激+DIC）6 高血钾：5.5mmol/L 8.6mmol/L（组织损伤,细胞内钾释