颅骨缺损临床路径

1、颅 骨 缺 损 临 床 路、颅骨缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨缺损（ICD-10: 162.006 ）行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编着，人民卫 生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编着， 人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1. 临床表现：（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。2. 辅助检查：（1）头颅CT扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有 局部脑组织萎缩或

2、者脑室扩张等。（2）头颅MRI扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑 室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编着，人民卫 生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编着， 人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1. 颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕， 头位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及 围术期可能出现的并发症。2. 对于手术风险较大

3、者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）， 需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严 密观察。3. 对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。不建议手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10: 162.006颅骨缺损疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能

4、、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。2. 其他根据病情需要而定（如头颅 MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选 择用药。2. 预防感染用药时间为术前30分钟。3. 手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1. 麻醉方式：全麻。2. 手术方式：颅骨成形术。3. 术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。（九）术后住院恢复9天。1. 术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳 孔。2.

5、术后1天复查头颅CT。3. 每2-3天切口换药一次。4. 通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT复查情况酌情延长引流时间5. 术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6. 术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无 明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1. 对于不适合手术的患者，可对症治疗。2. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并 发症，严重者需要再次开颅手术。3. 住院后伴发其他内、外科疾病需

6、进一步明确诊断，导致住院时间延长。一1、颅骨缺损临床路径表单适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10 : 162.006)行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰岀院日期：年 月日标准住院日：14-16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前1天）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写开具各项化验检查申请 单汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者 病情及术前检查准备情 况进行评估完善术前准备上级医师查房，术者查房根据各项检查结果，完成术 前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊向患者及其家属交待围手术 期注意事项签署手术知情

7、同意书、家属 授权委托书、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉知情 同意书等时间长期医嘱:住院第4天 神经外科护理常规殳期医嘱：住院第5日 :神经外科护理第规1天）长期月医嘱：住院第6日 神经外科护理常规2天）主要 诊疗 工重作 占八、医口二前再理认患者姓名、性 口别、（以上手选）位手术 临时完成术后病程记录和手术 口记常规、尿常规、血 口型患者及其家属基本生术 情况血术四注意感染性 口疾者查查（输血系列）（必1上级理师查房V 普观（病情变化）完成病程记录观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量复查头颅CT临时二级护察病情变化 普食完成病程记录 寸医嘱观察手术切口及引流情 拟明况全麻下情颅骨修补压

8、 术前禁流器。8小时 头部备皮头抱菌素皮试（）（可选）嘱选）口心电图、胸部X线平 片、肝胆胰脾彩超（必 选）口头颅CT （颅骨缺损区域 重建塑形）（可选）口术前导尿（可选）地西泮针10mg术前晚肌注（可选）阿托品0.5mg术前半小时肌注（可选） NS 100ml+ 头抱曲松 2.0-4.0静滴（麻醉开始时）（可选）主要护理工作口入院宣教口观察患者一般状况口观察血压、体温口观察患者一般状况口观察患者意识、瞳孔及生命体征术前宣教及心理护理观察神经系统状况元成术前准备病情变异记录无 有，原因：1 .2 .无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 一级

9、护理 一级护理 一级护理吸氧禁食流食/半流食禁食水保留尿管（可选） NS 100ml+头抱曲松（罗保留尿管（可选）吸氧（可选）氏芬）2.0-4.0 静滴（可 心电、血氧、血压监护心电、血氧、血氧监护（可选） NS 100ml+头抱曲松（罗氏选） GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP芬）2.0-4.0 静滴（可选） NS 100ml+头抱曲松（罗氏40mg+ COA 100u+ KCL GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP芬）2.0-4.0 静滴（可选）1.0+ RI 6u静滴（可选，40mg+ COA100u+ KCL 1.0+ GS 500ml+ Vit C 3.0+

10、 ATPRI为糖尿病时添加）RI 6u静滴（可选，RI为40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+重点糖尿病时添加）RI 6u静滴（可选，RI为糖KCL 1.0静滴（可选）医嘱 GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+尿病时添加） 18AA-II 250ml+KCL 0.5KCL 1.0静滴（可选） GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5KCL 1.0静滴（可选） GS 250ml+ 脑蛋白 60mg 静静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴 GS 250ml+ 脑蛋白

11、 60mg静滴（可选） NS 500ml + 喜炎平 150mg滴 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴静滴 NS 500ml+ 喜炎平 150mg 静 NS 500ml + 喜炎平 150mg 静临时医嘱：滴滴 血常规、血生化（可选）临时医嘱：临时医嘱：头颅CT （可选）根据病情需要下达相应医嘱 血常规、血生化（可选）头颅CT （可选）密切观察患者生命体征及观察记录患者神志瞳孔、生观察患者一般状况及切主要病情变化命体征变化口情况护理术后心理护理及生活护理观察引流液性状及记量观察切口及引流情况工作观察切口情况及引流情况术后心理护理及生活护术后心理护理及生活护理理病情无 有，原因：无 有，原因：

12、无 有，原因：变异1 .1 .1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第7日住院第8日住院第9天住院第10天时间（术后第3天）（术后第4天）（术后第5天）（术后第6天）主要 诊疗 工作上级医师查房观察病情变化伤口换药观察切口情况及引流情 况，拔除引流管完成病程记录观察病情变化完成病程记录根据情况嘱患者下 床活动锻炼手术切口换药观察切口情况神经系统查体记录术后症状和体征变化重占八、医嘱长期医嘱： 一 /二级护理半流食/普通饮食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ATP 40mg+ COA100U+ KCL1.0+ RI 6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加） GS 500ml+ 止血芳酸 0

13、.4+KCL 1.0静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL 0.5 静滴（可选） GS 250ml+ 脑蛋白 60mg 静滴临时医嘱：拔除引流管特大换药复查血常规、肝肾、凝血 功能长期医嘱： 一 /二级护理普通饮食 GS 500ml+ Vit C3.0+ATP 40mg+ COA 100U+KCL 1.0+ RI 6u 静滴（可选，RI为糖尿病 时添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL1.0 静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选） GS 250ml+ 脑蛋白 60mg静滴临时医嘱：长期医嘱： 一 /二级护理普食 GS 500ml+ Vit

14、C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6u静滴（可选，RI 为糖尿病时添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0 静滴 （可选） 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选） GS 250ml+脑蛋白60mg静滴临时医嘱：特大换药长期医嘱： 一 /二级护理普食 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6u静滴（可选，RI 为糖尿病时添加） GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0 静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选） GS 250

15、ml+脑蛋白60mg静滴主要 护理 工作神观祭患者一般状况及切 口情况术后心理护理及生活护 理指导患者适当下床活动观察患者般状况及 切口情况术后心理护理及生活 护理指导患者适当下床活 动观祭患者一般状况观察神经系统状况 观察记录患者; 志、瞳孔、生命体 征观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2 .护士签名医师签名时间住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）住院第13天（术后第9天）住院第14-16日（术后第10-12天）主要 诊疗 工作上级医师查房观察病情变化伤口换药观察

16、切口情况及引流 情况，拔除引流管完成病程记录观察病情变化完成病程记录根据情况嘱患者下床 活动锻炼手术切口换药观察切口情况神经系统查体记录术后症状和体 征变化重 占 八、 医 嘱切口换药、拆线根据切口愈合情况酌 情延长拆线时间复查血常规、肝肾功 能及血电解质观察神经系统体征 变化神经系统查体，对比 手术前后症状、体征 变化汇总术后辅助检查结 果评估手术效果，延迟 拆线者，手术切口拆 线确定患者可以岀 院，通知患者及其 家属出院向患者或家属交代 出院后注意事项及 复查日期完成岀院记录开具岀院诊断书主要 护理 工作长期医嘱：二级护理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+KCL 1.0+ RI 6U 静滴 （可选，RI为糖尿病时添加） 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选） GS 250ml+脑蛋白60mg静滴 临时医嘱：拆线血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱：二级护理普食 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6u静滴（可选，RI 为糖