医院感染现患率调查个案登记表

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室：姓名：临床诊断：床号：性别:病例号：男女年龄:（岁月天）（1）二、医院感染情况医院感染：存在医院感染部位：呼吸道（上、 手术切口（ A表浅切口(2)(3)不存在下） 消化道B深部切口 C器官或腔隙）泌尿道皮肤软组织血液其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是否多重耐药困(1)(1)是否未知(2)(2)是否未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未

2、查未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是目的：治疗用药联用：一联治疗用药前后送细菌培养:五、手术相关情况二联预防用药三联是 否治疗+预防四联及以上手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是 否手术切口等级:In川IV无I级切口围手术期用药：是 否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管，:是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液:是否异物植入：是否 气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄 75岁 激素免疫抑制剂昏迷WBC计数V 1、5调查者： 调查日期： 年 月 日医院感染现患率调查个案登记表填写说明1、医院感染定义： 医

3、院感染又称医院内获得性感染， 即指病人在 入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括 在医院获得而于出院后发病的感染。2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。3、科室：写入其科室名： 内科、外科。 诊断：指病人当前诊断。4、医院感染：a、 “存在”指：调查日新发生的医院感染； 过去发生的医院感染， 在调查日仍未痊愈。b “不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的 医院感染，在调查日已经痊愈。5、医院感染部位： 各科室根据医院感染诊断标准填写。 汇总时归 类如下： 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道

4、等感染。 消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、 病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、 脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、 腹膜炎）、 腹水感染。手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔 隙）感染。中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。 血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症） 、输血相关感染。 皮肤和软组织：皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥 疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎） 。其它：包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔 感染以及以上未包括的感染。6、病原体： 指医院感染部位的病原体

5、。 一个感染部位若为混合感 染则有多个病原体。7、HbsAg 阳性：指乙型肝炎表面抗原检查阳性患者。&抗-HCV阳性：指抗-HCV检查阳性患者。10、抗-HIV阳性：指抗-HIV检查阳性并经艾滋病确认实验室确认的 患者。11 、静脉输液：指调查日是否使用了静脉输液。 不包括静脉推注药物。12、抗菌药物使用情况：是指调查日的抗菌药物的使用情况，调查日 之前的不计。不包括抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物（如无环 鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼） 、耳鼻喉科（耳 鼻的滴药）等局部用药。13、抗菌药物使用目的：单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预 防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防 +

6、治疗。不能确定者 可询问病室主管医生。14、抗菌药物联用：指该调查日中使用了几种抗生素。15、细菌培养：凡治疗用药者（包括预防 +治疗用药者）均必须注明 是否送细菌培养 （做细菌培养和未做细菌培养的和等于治疗用药 和预防+治疗用药的和，如治疗用药 20人，预防+治疗用药 5人， 那么做细菌培养和未做细菌培养的和为 25 人）。预防用药和未用 抗生药物者不必填写。16、手术前应用抗生素包括各种情况下应用， 只要应用抗生素即选择“有”，否则选“否”。17、手术切口等级由手术科室依病人具体情况填写。18、围手术期用药根据各手术科室I级切口病例具体情况填写。19、应用动静脉插管、泌尿道插管：指该调查日

7、中是否应用了动静脉 插管、泌尿道插管。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko

8、 gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeH